第一章 總則
第一條 為貫徹公司"制度規范、管理創新"的總體思想,理順郴州生態公園項目部管理中人、財、物的關系,明確工作責任,規范項目部日常行為規范,充分體現人盡其才,物盡其用的原則,參照相關規定和公司其他有關規定,特制定本制度。
第二條 項目經理負責制的原則,項目經理和項目部全體人員的協同努力,運用系統的理論和方法對項目及其相關可利用資源進行計劃、組織、協調、控制、整合,實現項目的預定目標。
第二章 制度
第三條 項目部考勤:以智能打卡機為主,特殊事情況以文字說明,如回公司則考勤到公司行政部。上班按公司上班時間為準,上午8:30-12:00點,下午13:30-18:00點,因工程需要加班,可不以打卡為準并輔以文字說明。
第四條 項目部請銷假:請事假,必須以書面形式經項目經理同意,并報公司總經理同意后,方可請假。請病假,以書面形式報公司行政部,并經得公司同意。因公當時未辦請假手續,須進行銷假手續(以書面形式按請假程序辦理)。未經以上程序,以曠工處理。
第五條 項目部衛生:制定衛生一周值班表,以日為單位進行輪值,當日責任人對辦公區域的地面打掃,桌椅的擺放。辦公桌面衛生由資料員負責,內務衛生方面詳見(附件1),公共區域值班表詳見(附件2),資料員負責監督執行。
第六條 項目部辦公用品管理:嚴禁用辦公電話打私人長途。辦公用品的領用必須辦理登計表,領用人簽字。消耗性辦公用品需以舊換新,如打印的配件等,大型辦公用品的購買報公司行政部,(如電腦,數碼相機等)由行政安排購買。
第七條 項目部資料的管理:對資料進行分類,涉及公司機密重要資料,工程簽證資料進入檔案柜。鑰匙由資料員保管。并將電子檔到公司備份,以保證資料的安全不丟失。
第三章 職責
第八條 項目經理:負責項目的工程管理、行政管理以及項目進度、成本、資金計劃制定、執行、檢查、比較、糾正、實施、直至項目的竣工驗收。把握工程的方向,完成公司下達的其它任務。
第九條 分區項目經理:負責分區內項目的實施,分區內工作計劃的制定、實施、檢查,分部分項工程的施工方案制定,人工需求計劃的制定,材料計劃的制定。及時完成分區內簽證,配合資料員完成相關工程資料。協助項目經理完成公司下達的其它工作任務。
第十條 公司采購部經理:根據項目經理提供的材料、機械需求計劃,及時完成材料的采購,并保證材料的質量,價格的合理。并根據項目的進展情況,充分了解材料的信息情況,及時反應給項目,實現信息公開,透明。對項目實施積極主動。
第十一條 施工員:根據現場情況分析施工進度的計劃,完成現場的定點、放線工作,熟透圖紙,合理安排人工、機械,并提前組織材料的進場。檢查現場的質量及安全,合理安排各施工班組的施工工序,完成現場的原始計量工作,協助資料員完成現場工程簽證資料。
第十二條 采購員:完材料請購計劃,積極了解當前材料情況,分析材料價格的波動性,熟悉圖紙充分了解材料的性能,工藝水平,質量情況,產地,貨源。索要材料的合格,檢測報告,配合質檢員完成材料的數量,質量檢查,入庫。
第十三條 資料員:到現場核實施工員的原始計量及原始圖片,完成項目的工程簽證資料,協助項目經理檢查各個分區工作計劃的落實情況。完成工程的報驗、送檢、試塊制作情況、聯系單、工程的會議記要等資料,負責與甲方的資料收發,并做好資料收發記錄,對各種工程資料(簽證、聯系單、人工分包合同、檢驗批、機械租賃合同)進行分類、歸檔、保密。建立施工晴雨表,對項目部人員的考勤。作材料的入庫、出庫電子檔工作。完成公司與項目部信息對接工作。
第十四條 資金管理員:保證公司資金的?？顚Ｓ?項目部人員不得借支挪用資金。協助項目經理做好資金需求計劃,直接對公司財務部負責,收支做項目臺帳。
第十五條 質檢員倉庫保管員:對材料進行保管,材料的進場把好質量關,并對數量進行核實,做好入庫,對于材料的領用,做好出庫的工作,領用人必須簽字、說明所用部位。材料進行分類碼放整齊,定期對倉庫進行庫存盤點并做好臺賬。對工地施工的質量進行檢查督促。
第四章 流程
第十六條 項目實施
1、組建項目經理部
2、制定項目計劃
3、編制項目預算
4、執行項目計劃
5、協助項目決算
6、項目內部評審
7、完成竣工驗收
8、提交竣工文檔
第十七條 項目文件歸檔
第五章 項目實施
第十八條 實行項目實施經理負責制,項目經理負責管理此項目的各項費用開銷,通過項目經理的指揮、協調、組織、溝通,領導整個項目的施工管理過程,以實現項目的預定目標。
第十九條 項目經理的任務
1、確定項目部組織結構
2、制定項目實施計劃
3、編制項目預算
4、執行項目實施計劃
5、協助項目決算
6、項目內部評審
7、完成竣工驗收
8、提交竣工文檔
9、其他應當由項目部完成的任務
第二十條 制定實施計劃
1、詳細施工組織設計
2、項目任務書
3、材料計劃
4、人員計劃
5、項目進度計劃
6、質量控制計劃
7、項目物資供應計劃
第二十一條 實施計劃的審批
1、程序:由項目經理協同技術負責人、工程部門負責人對施工組織設計進行審核,最終必須得到總經理的審批,才可以實施。
2、報表:《施工組織設計審批表》
第二十二條 項目預算
按實施方案、項目任務書編制項目預算,及時向公司填報資金需求計劃。
第二十三條 執行項目計劃
按計劃安排、指揮項目的具體實施工作;在項目的實施過程中,處理與甲方及當地政府群眾的協調關系。
第二十四條 項目決算
1、配合財務部門做好項目的成本核算、利潤確認;
2、最終項目工程量的財務決算。
第二十五條 項目內部評審
項目內部評價,回顧項目實施的工作,總結經驗教訓,考核項目部成員工作,獎懲項目部成員,并向公司總經理書面匯總報告。
第二十六條 組織竣工驗收
協同公司各相關職能部門,請求甲方組織各相關評審單位參加竣工驗收。
第二十七條 提交竣工文檔
在項目驗收合格后,匯編項目有關文件,向甲方提供所有的技術參數和文檔,
第二十八條 項目設計變更
項目實施過程之中發生的項目設計變更導致項目合同的變更,必須及時得到甲方的簽證。日?？梢酝ㄟ^項目聯系單得到甲方的書面確認。
第二十九條 項目合同變更的甲方確認
遵照合同變更程序,有時效性地進行。施工內容變更必須在甲方書面簽證前進行確認。
篇2：學生寢室規范化管理制度
學校學生寢室規范化管理制度
為了創造整潔、舒適、安全、文明的學習環境和生活環境，使學生寢室管理制度化、科學化和規范化，特制訂本制度。
一、寢室規范化管理總要求
1、每寢室設寢室長一名，每層樓設層長1名，每幢樓設樓長1名、副樓長2名，負責寢室樓紀律、衛生和安全的組織管理與督查。樓層長和室長必須以身作則，寢室成員、室長、層長、樓長要統一逐級服從管理。
2、寢室要建立明確的值日輪流制度，做到一日一小掃，一周一大掃，責任到人。并將值日輪流表要張貼在規定位置，保持門牌清楚、規范、整潔，以便監督。
3、要嚴守作息制度，按時起居，按時歸宿，晚上熄燈后要安靜睡眠，午休時不得搞娛樂活動，不得吵鬧、打球、喧嘩，不影響他人休息。
4、要講究衛生，注意公共道德。不隨地吐痰，不準從窗口、走廊往樓下倒水或丟棄廢物。要保持室內、公共場所清潔，做到地面無紙屑、果皮、痰跡，門窗、天花板及桌面做到無蜘蛛網、無灰塵。
5、床鋪要統一靠墻放置，床上用品和生活用品要統一擺放整齊，房間布置要美觀大方，墻上不準敲釘、張貼、涂畫、亂掛。
6、學生必須按學校統一安排的宿舍住宿，不得擅自更換寢室和床位，各寢室要建立學生床位表并將粘貼在門外，在表中按要求注明各床鋪人姓名、班級等，并保持字跡清楚、整潔，便于檢查人員檢查，發現無床位表的寢室將予以通報批評。
7、要愛護公物和公共設施，損壞財物要賠償，故意損壞或未經批準擅自拆除及轉移寢室內設施，如消防器材、床鋪、柜子等，按毀壞公物論處。
8、注意自我保護和自我防范，嚴防火災和盜竊，發現可疑人員和火災隱患，應及時處置并報告主管部門。不準在寢室里私接電線，不準使用電爐等不安全電熱器具，不準在寢室內點蠟燭。不準留宿外人。做到人出門關。
二、寢室規范化管理具體實施意見
(一)衛生
1、地面上(或走廊)有紙屑、果殼、雜物、痰跡或積水等扣2-5分。
2、門、窗、玻璃、天花板及桌面有蜘蛛網(灰塵)扣2-5分。
3、墻壁上亂貼、亂釘、亂掛(除西裝和皮衣外)亂畫、腳踩、打球等扣2-5分，同時由責任人或寢室承擔墻體修理所需費用。
4、在窗口、走廊向樓下倒水、洗刷或丟廢物扣5分。
5、在學校規定的打分時間，無人在寢室或門關著的扣寢室1-3分(如已向管理員請假不扣分)，如發現無人打掃，扣值日生分5分。
6、垃圾要每天清倒，堆放垃圾、垃圾筒內的垃圾超過三分之二及沒有及時清倒的扣3分。
7、衛生間要保持清潔，便池要及時放水沖凈;不能有異味，不得向便池扔雜物。違者扣5分，并要負責承擔排污管的堵塞等所需費用。
8、地面要干凈，寢室打掃后沒有進行拖地的扣2-5分。
9、衛生間一律使用衛生紙，衛生紙要放入紙簍，否則，由此引起排污管堵塞等所需費用，由寢室承擔，并扣2-5分。
10、衛生工具及齊全配備，值日表按規定位置張貼，不得損壞否則扣5-10分。
(二)擺設
1、被子沒疊的每張床位扣5分(值日生扣2分，寢室扣3分)。
2、被子折法和放置位置不統一，床上用品沒擺放整齊扣1-2分。
3、行禮箱、桌子、鞋子、臉盆等生活用品沒有統一擺放整齊扣1-2分。
4、在寢室里(除下雨天外)晾衣服扣2-5分。
5、沒有將拖把、簸箕、掃帚等衛生打掃工具要擺放整齊扣5分。
(三)紀律
1、晚上就寢熄燈后不得大聲喧嘩、講話、唱歌、吵鬧、打手電筒等，要保持安靜，以免影響他人休息，否則，一次扣2分，多次批評教育、警告無效的寢室(不服從管理、無理取鬧、頂撞管理老師)扣5-10分。
2、熄燈后迅速就寢，原則上不準再出宿舍門和互串寢室，不按時就寢扣2分。
3、寢室內嚴禁吸煙(有煙頭)、酗酒(有酒瓶)、賭博、打架、斗毆等違紀行為，扣5-10分。
4、未經他人同意，亂拿他人物品扣5分。
5、進出宿舍故意不刷一卡通或代刷一卡通者，扣5分。
6、住校生按門上床位表住宿，不得隨意調換寢室和床位，否則，扣5分。
(四)安全
1、就寢后不關門或寢室沒人而門未及時關好上鎖扣3分。
2、在寢室里點蠟燭扣10分。
3、未經批準在寢室里留宿非本寢室人員或親友扣5分。
4、在寢室或走廊焚燒東西扣5-10分。
5、私拉電線或在寢室里使用電爐、電熱棒等不安全電熱器具扣5-10分。
6、在寢室里不得存放易燃、有毒物品、易爆，燃放煙花爆竹等危險品扣15分。
7、住校生留宿在外，沒有向班主任辦理請假或未所在宿管室請假登記及沒有按學校規定的時間內回宿舍就寢的，將按夜不歸宿扣10分。
8、在寢室攜帶危害人身安全的任何鐵管刀具，檢查發現一律沒收，扣10分。
(五)財產管理
1、按照分級管理，誰用、誰管、誰負責的原則，寢室長負責室內共有財產的管理，每個學生要保管好自己使用的床鋪、桌椅及個人生活用品，如經核實因寢室成員管理不善造成寢室財產經濟損失，扣5-10分。
2、室內所有財產設施，除自然損耗，非管理不善和非人為所造成的毀損外，一律由有關責任人或寢室負責賠償，并根據實際酌情扣5-10分。
3、節假日放假和實習期間，應及時關好門窗，否則，由此引起的財產損失，將由寢室自行負責，并扣5-10分。
4、要節約用水、用電，超計劃部分水、電費用由寢室成員負擔，發現寢室有浪費現象扣5-10分。
三
、寢室規范化管理評比與獎罰規定
1、寢室規范化管理評比由學生公寓生活指導師組織學生宿管會成員每天定期不定期對每個寢室及相關同學進行量化打分考核，考核結果每天在每幢學生公寓張貼公布，每周進行總結評比公布前后10％排名，并在全校通報。
2、寢室規范化管理每月由學生處組織進行紅旗寢室、樣板寢室、黃牌寢室評比，紅旗寢室符合條件為一個月內累計有四次獲得周評比前10％比例;樣板寢室符合條件為月評比中有連續四次周評比在5％比例或在連續三次被評為紅旗寢室稱號;樣板寢室可申請免檢寢室。黃牌寢室符合條件為月評比有3次周評比為后10％比例，且經管理人員討論確屬臟、亂、差寢室。
3、學校對被評為紅旗寢室、樣板寢室給予精神和物資獎勵(價值分別不低于30元和50元)，全校通報嘉獎。
4、學校對被評為黃牌寢室給予全校公開通報批評，定期檢查，限期改正，并取消文明寢室及寢室成員在校評優評先的資格，通知家長，召開寢室成員家長會。
5、寢室規范化管理評比結果作為先進班級評比及班主任考核的重要依據。
6、根據每個學生在寢室規范化管理評比活動中的表現，量化學生個人在學生寢室集體生活中考核的結果，追究個人不良行為承擔相應的責任，建立學生個人綜合素質考核檔案，納入學生學期學年各種評優評選和德育考核的指標。
篇3：醫院病歷書寫基本規范與管理制度（5）
醫院病歷書寫基本規范與管理制度(五)
為切實提高我院醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，促進醫務人員以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷，確保病歷資料的完整性和客觀公正性，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，根據衛生部和衛生廳新修定的《病歷書寫基本規范》和《住院病歷質量評價標準》，特制定我院病歷書寫基本規范與管理制度。
一、病歷書寫規范
病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。因此要求醫務人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：
(一)病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
(二)病歷書寫應使用中文和醫學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。
(三)各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按"年、月、日"順序填寫，必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
(四)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃"-"。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。
(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
(七)病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。
1、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。
2、進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經科主任認定報醫務科批準后書寫病歷。
3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號，但可不書寫入院記錄，應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目，需向醫務科書面申報，批準后才可以免寫首記)，內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等，患者未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄，患者歸門診或急診死亡統計。
4、入院記錄中的"病史陳述者"醫師填寫后，如有必要(如：病人購買了商業保險等的)可請患者在其后簽名，以避免醫療糾紛發生。
5、術前要有手術者查看患者的記錄，要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內容，不能只寫"看過病人"。術前一天應有病程記錄，主要記錄術前準備情況及患者有無新情況出現等。
6、搶救：指對具有生命危險(生命體征不平穩)病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經過)，無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數：
(1)危、急重病人的連續性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。
(2)經搶救的病人，病情穩定24小時以上再次出現危急情況需要搶救，按第二次搶救計。
(3)如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。
(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護，不按搶救計算。
(5)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(八)上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
(九)各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。
(十)計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。
(十一)診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
1、診斷名稱使用"初步診斷"、"入院診斷"與"修正診斷"。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為"初步診斷"，主治醫師首次查房所確定的診斷為"入院診斷"，應寫在初步診斷下方，如入院診
斷與初步診斷相同，則上級醫師在寫初步診斷的醫師前面加簽自己姓名即可;若不一致，主治醫師應在初步診斷下方寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。
2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方，并注明修正日期(要有相應日期的病程記錄，作修正說明)。
(十二)凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫"未發現"。
(十三)化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并及時標識，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。
(十四)住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。
(十五)進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師(士)(即未取得執業醫師資格的輪轉科醫師/士)輪轉每個專業應書寫入院記錄(既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。
(十六)門診醫師必須按規定書寫門診病歷，門診病歷書寫應規范。
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
(十七)住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
1、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
2、入院記錄的要求及內容。
(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(3)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
?、侔l病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
?、谥饕Y狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
?、郯殡S癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
?、馨l病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號("")以示區別。
?、莅l病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(5)個人史，婚育史、月經史，家族史。
?、賯€人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
?、诨橛?、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
?、奂易迨罚焊改?、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(6)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(7)?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(9)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(10)書寫入院記錄的醫師簽名。
3、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
4、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內
容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十三)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十四)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十五)手術安全核查記錄是指由
手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十六)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十七)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十八)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十九)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(二十)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
1、手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、
手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見
并簽名、經治醫師和術者簽名等。
2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
3、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
6、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
8、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
(十八)病歷書寫質量列為醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。
二、病歷管理
(一)醫院成立"二級"病歷質量控制體系。
1、一級質控小組：由科主任、質控委員(主治醫師以上職稱的醫
師)、護士長組成，負責本科室病歷質量檢查及病案評分。
2、二級質控小組：由我院醫療質量控制管理委員會有關人員組成，負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等，每月進行一次檢查評定，臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份，將檢查結果進行匯總通報，并把病歷書寫質量納入科室及醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內完成首次病程記錄。急診危重患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄
，一般患者每周應有1次副高以上醫生(或科主任)查房記錄，并加以注明。上級醫師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫師簽名確認。
4、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
(三)出院病歷應在7天內交科室質控護士，質控護士7天內交病案室歸檔。
(四)加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員陪同到病案室復印;對已歸檔病歷，由住院醫師寫便條通知病案室患者所需復印項目，住院醫師要在便條上簽名，同時做好登記。
(五)依據有關要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
1、現將新修定的江西省《住院病歷質量評價標準》下發各科室，各科室要組織相關人員認真學習，醫務科將根據我院醫療質量控制管理委員會對病案的抽查結果，對出現缺陷的病歷每月下發一次缺陷催補單，科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平，對出現缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。
病案質量的評價標準
(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)
病案書寫能按規格、規定內容書寫，能及時進行三級查房、及時簽名，首頁、病案內容無重要遺漏，醫療上也無失誤，病案整潔。
(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)
有以下任何一項缺陷存在，即屬乙級病歷：
?、偈醉?項未填寫(自然缺項除外);
?、诼﹫髠魅静】?
?、廴朐河涗浳丛?8小時按時完成;
?、苋朐河涗浿畜w格檢查部分遺漏整個系統或主要陽性體征的;
?、萑朐河涗浿腥绷吮匾闹攸c檢查;
?、奕笔状尾〕逃涗浕驘o特殊原因未在8小時內完成首次病程記錄的;
?、邠尵炔v無搶救記錄;
?、嗳辈∪宿D出或轉入記錄;
?、崛彼劳鲇懻撚涗?
?、鈸衿谑中g缺術前總結;
11病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄;
12缺出院(死亡)記錄;
13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;
14缺與主要診斷相關的輔助檢查報告;
15缺有創(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。
(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)
有以下任何一項缺陷存在，即屬丙級病歷：
?、僦饕椖吭斐刹v不完整(如入院記錄、病程記錄......)
?、谌朐河涗洺^48小時未完成的;
?、壑饕膊÷┰\;
?、苋甭樽碛涗泦?
?、萑笔中g記錄;
?、奕笔中g知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。
2、病案質量缺陷的處理
醫院對違反病歷書寫規范與管理制度的科室在績效中進行處罰。
(1)出現缺陷的病歷，科室扣除績效100元。
(2)出現乙級病歷，科室扣除績效200元。
(3)出現丙級病歷，科室扣除績效800元。
(4)門診醫師未書寫門診病歷，科室扣除績效50元。
(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成，科室扣除績效20元。
(6)每份病歷未及時上交，科室扣除績效10元，每延時一天加倍，依次類推。
(7)對一年內出現4例以上乙級丙級病歷的科室，取消年終評優資格;一年內出現4例以上乙級丙級病歷的個人，取消年終評優資格，予停處方權一個月，調病案室學習。
(8)醫院年終將根據全年所罰總金額，對醫療質量管理和病歷書寫表現先進的科室及個人予以表彰。