張政發〔20**〕8號

　　張家界市人民政府

　　二OO八年五月三十日

　　第一章 總則

　　第一條 為進一步完善社會醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,實現人人享有醫療保障的目標,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)和《湖南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法(試行)》(湘政發〔20**〕22號)的規定,結合我市實際,制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險,是指由政府組織引導、居民自愿參加、實行基本保障、責任分擔,以住院統籌為主,兼顧門診大病醫療的互助共濟制度。

　　第三條 城鎮居民基本醫療保險,堅持保障水平與經濟發展水平相適應,以個人、家庭和學校組織繳費為主,財政適當補助與社會資助相結合,以收定支,收支平衡,統籌協調,與各類醫療保障制度相銜接的原則。

　　第四條 城鎮居民依照本辦法的規定參加基本醫療保險,繳納基本醫療保險費,享受相應的基本醫療保險待遇。

　　第五條 城鎮居民基本醫療保險的參保對象為本市城鎮規劃區內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的少年兒童、中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、大專以上在籍大學生、非從業城鎮居民和60周歲及其以上的居民。具體分為:

　　(一)一般參保對象:

　　1.少年兒童、中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生,以下簡稱未成年人),大專以上在籍學生(以下簡稱大學生);農村戶籍在城區上學并已參加新型農村合作醫療制度的學生,待期滿后可參加城鎮居民基本醫療保險;

　　2.年滿18周歲不滿60周歲年齡段的非從業城鎮居民(以下簡稱非從業居民);

　　3.60周歲及其以上的居民(以下簡稱老年人)。

　　(二)特殊參保對象:

　　1.享受城鎮居民最低生活保障的人員;

　　2.持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級人員;

　　3.五保戶,無贍扶撫養、無生活來源、無勞動能力的人員(以下簡稱“三無”人員)。

　　第六條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌,分級管理,并建立風險儲備金制度,實行市級風險調劑與區縣財政分擔的原則。

　　第二章 組織機構與職責

　　第七條 市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。主要職責是:

　　(一)研究制定城鎮居民基本醫療保險實施方案;

　　(二)制定并逐步完善城鎮居民基本醫療保險制度配套政策及措施;

　　(三)會同有關部門審核城鎮居民基本醫療保險基金預決算,對基金的收支、管理和運行等情況進行監督;

　　(四)審定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的資格;

　　(五)負責對城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構進行監督管理;

　　(六)會同財政部門審定各項補助資金和風險儲備金計劃方案。

　　第八條 市醫療保險經辦機構負責對全市城鎮居民基本醫療保險經辦工作進行管理和指導。主要職責是:

　　(一)負責全市城鎮居民基本醫療保險政策的落實,確保經辦程序規范,執行政策統一;

　　(二)編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算(來自:m.airporthotelslisboa.com),編制上報城鎮居民基本醫療保險各類財務、統計報表;

　　(三)提出各級財政補助資金的分配方案和全市風險儲備金的調劑方案,負責管理全市風險儲備金;

　　(四)負責對全市城鎮居民基本醫療保險待遇支付的情況進行管理和監督;

　　(五)負責對全市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構服務協議的簽定,并對協議執行情況進行監督。

　　第九條 區縣政府負責組織和領導本轄區內城鎮居民基本醫療保險工作,并確保各項預算資金足額到位;區縣勞動保障行政部門負責具體組織實施本轄區內城鎮居民基本醫療保險工作。

　　第十條 區縣醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險的具體經辦工作。主要職責是:

　　(一)負責城鎮居民基本醫療保險的組織參保和城鎮居民基本醫療保險基金的征繳,指導社區平臺開展參保工作;

　　(二)編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算,編制上報城鎮居民基本醫療保險各類財務、統計報表;

　　(三)負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的監管,并確保服務協議的履行;

　　(四)負責城鎮居民基本醫療保險的待遇支付。

　　第十一條 街道(鄉鎮)、社區具體承辦本轄區內居民基本醫療保險的入戶調查、申報、資格審查、登記、基金征繳、基本信息錄入、變更和匯總上報等工作。

　　第十二條 相關部門要協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。發展改革部門負責將轄區內城鎮居民基本醫療保險納入經濟社會發展規劃;教育部門負責組織督促各類學校做好在校學生的參保工作,并加強在校學生的健康教育和管理;公安部門負責提供參保城鎮居民的戶籍和人口信息;民政部門負責確認城鎮居民中需給予資助和救助特殊人員的身份,并籌集資助資金;殘聯負責確認城鎮居民中需給予資助和救助重度殘疾人的身份;財政部門負責城鎮居民基本醫療保險財政補助資金的籌集、撥付,對城鎮居民基本醫療保險基金進行監督,參與審核相關補助資金的分配方案和城鎮居民醫療保險政策的調整。市、區縣兩級財政按照逐級負責的原則,分別保障經辦機構的工作經費。街道(鄉鎮)、社區勞動保障服務中心辦公經費要足額列入區縣財政預算。衛生部門負責對醫療機構進行行業管理,規范醫療服務行為;編制部門負責配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的行政和經辦機構人員編制;藥監部門負責對藥品流通環節進行監控,保障藥品安全;物價部門要搞好城鎮居民基本醫療保險工作中的價格監管;審計部門要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計;監察部門要切實加強對城鎮居民基本醫療保險基金運行情況的監督。

　　第三章 基本醫療保險基金的籌集和管理

　　第十三條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成;

　　(一)城鎮 居民個人繳納的基本醫療保險費;

　　(二)財政補助的城鎮居民基本醫療保險費;

　　(三)基金利息;

　　(四)社會資助和捐助的資金;

　　(五)依法納入基金的其他資金。

　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準每人每年為:

　　(一)一般參保對象:未成年人、大學生70元,其中財政補助40元,個人繳納30元;非從業居民200元,其中財政補助40元,個人繳納160元;老年人200元,其中財政補助100元,個人繳納100元。

　　(二)特殊參保對象:

　　1.享受城鎮居民最低生活保障的人員:未成年人、大學生70元,其中財政補助50元,民政資助10元,個人繳納10元;非從業居民、老年人200元,其中財政補助100元,民政按低保等級A類50、B類30、C類10元資助,個人分別按50、70、90元繳納;

　　2.持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級人員:未成年人、大學生70元,其中財政補助60元,民政資助10元,個人不繳費;非從業居民、老年人200元,其中財政補助150元,民政資助50元,個人不繳費;

　　3.五保戶、“三無”人員200元(“三無”人員中學生除外),其中財政補助100元,民政資助100元,個人不繳費;

　　4.“三無”人員中的學生70元,其中財政補助50元,民政資助20元,個人不繳費。

　　第十五條 有條件的用人單位或組織可以對職工家屬或居民參保繳費給予補助。

　　第十六條 城鎮居民基本醫療保險財政補助資金按實際參保人數計算,除中央、省財政補貼外,其余部分由市、區縣財政按4:6比例承擔。市、區縣承擔的財政補助資金,納入同級政府財政預算。民政資助資金發生困難時,由同級財政補足。

　　第十七條 隨著經濟的發展并根據保障城鎮居民基本醫療的需要,城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準和基本醫療保險待遇經市人民政府批準可適時調整。

　　第十八條 城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。本辦法實施之日起3個月內一次性繳納當年基本醫療保險費。已參保人員每年10月1日至12月31日繳納下一年度的基本醫療保險費。參保人員由城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險以及本地戶籍異地居住人員(指遷居人員)所繳納的居民基本醫療保險費不退費、不轉移,遷居人員仍然享受已參保年度有效期內的醫療保險待遇,但應與醫療保險經辦部門辦理相關異動登記手續。

　　第十九條 風險儲備金按基金年收入的3%左右逐年提取,但總量累計達到統籌基金年收入的15%后不再提取,專項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險。風險儲備金由市醫療保險經辦機構統一征集。風險儲備金及取得的利息,全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶統一管理。

　　第二十條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理,單獨立賬,單獨核算,?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占和挪用?；鸩蛔阒Ц稌r,啟動風險儲備金支付,再不足時則由財政彌補解決。

　　第四章 基本醫療保險待遇

　　第二十一條 城鎮居民基本醫療保險待遇原則上高于新型農村合作醫療,低于城鎮職工基本醫療保險。

　　第二十二條 享受城鎮居民基本醫療保險基金待遇的診療項目和范圍,限于參保居民的住院和惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排異、腎功能衰竭透析治療門診大病醫療支出,對未成年人意外傷害醫療費用和意外死亡給予適當補助。

　　第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金設置起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　第二十四條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員按以下 比例承擔:

　　(一)基金起付標準以下的部分由個人負擔,但重度殘疾人員、五保戶、“三無”人員不設起付標準;

　　(二)基金起付標準以上,最高支付限額以下部分由基金和個人按比例共同承擔:

　　一級醫院(含社區衛生服務機構)基金支付60%,個人自負40%;

　　二級醫院基金支付50%,個人自負50%;

　　三級醫院基金支付40%,個人自負60%;

　　低保對象、五保戶和重度殘疾人員的基金支付比例均在前三款基礎上分別提高1%。

　　因病情需要經同意轉往市外住院費用,按本市同級醫院支付標準的80%報銷。

　　連續參保繳費的家庭參保人員住院費用基金支付比例從參保第三年起每年相應提高2%,提高的比例最多不超過10%。

　　(三)最高支付限額以上的部分,全部由個人自負(救助制度規定的人員除外)。

　　在一個結算年度內(每年1月1日至12月31日)前款所列的起付標準為:三級醫院500元,二級醫院300元,一級醫院(含社區衛生服務機構)100元;前款所列的最高支付限額:未成年人、大學生為70000元(含大病門診、意外傷害門診費用),非從業居民、老年人為40000元(含大病門診)。

　　第二十五條 參保人員因惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排異、腎功能衰竭透析治療大病發生的門診治療費用,城鎮居民基本醫療保險基金起付標準為500元,起付標準以上的費用,基金支付60%,個人自付40%。

　　第二十六條 未成年人發生無他人責任人的意外傷害的門診醫療費經醫療保險經辦機構核準后,由城鎮居民基本醫療保險基金支付50%;發生意外死亡的,基金支付標準另行制定。

　　第二十七條 為鼓勵城鎮居民積極參保,本辦法實施之日起90天內參加城鎮居民基本醫療保險的人員,從繳費的次月起即可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。90天后參保登記并繳費的,從繳費之日的次月起90天后享受城鎮居民基本醫療保險待遇(新生兒童、戶籍新遷入者除外)。參保人員參保年限中斷的從續保繳費年度起重新計算連續參保年限。

　　第二十八條 困難家庭參保人員個人醫療費用負擔過重,造成家庭難以承受的,由政府建立專門的救助制度。具體辦法另行制定。

　　異地居住的居民,其享受相關待遇的辦法另行制定。

　　第二十九條 參保人員出現下列情形就醫所發生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍:

　　(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;

　　(二)醫療事故、有他方責任的意外傷害及交通事故;

　　(三)工傷、職業病的醫療和康復;

　　(四)整形(功能性整形除外)、整容;

　　(五)出國或赴港、澳、臺地區醫療的;

　　(六)未經批準在非城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫的;

　　(七)其他違法行為導致病、傷、殘的。

　　第五章 參保和就醫管理

　　第三十條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員,大學生、農村戶籍(外地戶籍在我市城鎮就讀的)學生以學校為單位組織參保和繳費,其他學生和居民以家庭為單位持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復印件一份,到戶籍所在地的街道(鄉鎮)、社區辦理參保手續。

　　第三十一條 城鎮居民基本醫療保險實行首診就醫及轉診就醫制度。

　　首診醫療機構根據參保人員的實際需要合理布點。居民(學生隨家庭參保的)以家庭為單位,學校組織參保的應尊重其家長的意見,選擇一家定點醫療機構為首診醫療機構。

　　參保人員住院原則上應首先在首診醫療機構診治,因病情需要轉診的,由首診醫院辦理轉診手續。辦理轉診登記時應堅持逐級轉診的原則。未在首診醫 療機構首診和辦理轉診登記手續的,其發生的住院費用不予報銷,具體辦法另行制定。

　　參保人員在異地因急診等特殊情況確需就近首診并住院的,應及時報告醫療保險經辦機構,經醫療保險經辦機構核審后按本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條、第二十九條規定辦理。

　　第三十二條 城鎮居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準,執行《湖南省基本醫療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊》、《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《湖南省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準暫行辦法》。

　　第三十三條 非從業居民實現就業后,應轉入城鎮職工基本醫療保險。其參加城鎮居民基本醫療保險年限可計入城鎮職工基本醫療保險參保年限。退休時,參加城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限不滿10年的,須以退休當年度統籌地區執行的社會平均工資為繳費基數按照城鎮職工基本醫療保險繳費比例補齊保費差額,享受城鎮職工基本醫療保險規定待遇。

　　第三十四條 在城鎮居民基本醫療保險工作中,國家工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,由有關部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員追究行政責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

　　第六章 附 則

　　第三十五條 因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鎮居民住院醫療費用,按有關政策和規定解決。

　　第三十六條 武陵源區除城鎮職工外其他城鄉居民可參照本辦法執行。

　　第三十七條 本辦法由市勞動保障局負責牽頭制定相關配套政策和各項經辦業務規程。

　　第三十八條 本辦法自20**年6月1日起施行。

篇2：將在內地(大陸)就讀港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知

　　教育部 財政部 人力資源和社會保障部等

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知

　　教港澳臺〔20**〕69號

　　各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構，教育部直屬各高等學校：

　　為了更好地保障在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生權益，經國務院同意，現就將其納入城鎮居民基本醫療保險范圍相關事宜通知如下：

　　一、根據《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發〔20**〕119號），決定自20**年9月起，將在內地（大陸）各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制港澳臺學生（含本、?？粕按T士、博士研究生，以下簡稱港澳臺大學生）納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

　　二、港澳臺大學生按照屬地原則，自愿參加高等教育機構所在地城鎮居民基本醫療保險，按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同等標準繳費，并享受同等的基本醫療保險待遇。同時按照現有規定繼續做好港澳臺大學生日常醫療工作，方便其及時就醫。

　　三、各級財政對港澳臺大學生參加城鎮居民基本醫療保險按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生相同的標準給予補助。港澳臺大學生參加城鎮居民基本醫療保險所需政府補助資金以及日常醫療所需資金，與所在高等教育機構內地（大陸）大學生所需資金一并從現有渠道安排。

　　四、尚未將大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的高等教育機構，原則上應向港澳臺大學生提供與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同樣的醫療保障。

　　五、請各地區、各有關部門高度重視，切實加強組織領導和宣傳工作。各有關高等教育機構要切實抓好港澳臺大學生就醫工作，為其提供優質服務。

　　教育部　財政部　人力資源社會保障部

　　國務院港澳事務辦公室　國務院臺灣事務辦公室

　　20**年10月10日

篇3：上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法(2012年)

　　上海市人民政府

　　各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

　　現將《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》印發給你們，請認真按照執行。

　　上海市人民政府

　　20**年9月25日

　　上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

　　第一條(目的和依據)

　　為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)和國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》(國辦發〔20**〕119號)，結合實際，制定本試行辦法。

　　第二條(適用對象)

　　凡未參加本市職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫?！?：

　　(一)具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員;

　　(二)具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒;

　　(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生(以下統稱“大學生”);

　　(四)根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

　　第三條(管理部門)

　　市人力資源社會保障局(市醫保辦)是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣人力資源社會保障局(區、縣醫保辦)負責本轄區內居民醫保的管理工作。

　　市財政、民政、教育、衛生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。

　　市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心(以下統稱“經辦機構”)具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。

　　市醫療保險監督檢查所具體實施居民醫保監督檢查等行政執法工作。

　　第四條(登記繳費)

　　居民醫保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。

　　登記繳費期截止后，符合居民醫保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并經3個月等待期滿后，方可享受居民醫保待遇。

　　登記繳費期內，在校學生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學校和托幼機構按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地或者就近的經辦機構辦理登記繳費手續。

　　第五條(資金籌集)

　　居民醫?；饘嵭袀€人繳費和政府補貼相結合。

　　參保人員(不含大學生，下同)個人繳費以外資金，由市、區縣財政按照1∶1比例分擔。

　　城鎮重殘人員的參保資金按照規定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業保障金承擔三分之二，社會福利彩票公益金承擔三分之一。

　　第六條(籌資基數的確定)

　　居民醫?；鸬幕I資標準及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定。

　　人均籌資標準按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個人繳費標準按照上一年度本市城鎮居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。

　　居民醫?；鸬幕I資標準和個人繳費標準，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執行。

　　第七條(基金管理)

　　居民醫?；鸬墓芾?，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?，并按照規定，接受財政、審計部門的監督。

　　居民醫?；鹜ㄟ^預算實現收支平衡，出現支付不足時，按照社?；鹭攧展芾磙k法規定的順序予以彌補;需要市、區縣財政給予補貼的，經市政府批準后執行。

　　第八條(支付管理)

　　居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市職工基本醫療保險的有關規定執行。國家與本市另有規定的，從其規定。

　　定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

　　第九條(就醫管理)

　　參保人員持《社會保障卡》(或者醫療保險卡)、《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。

　　中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫，也可以視病情需要選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)會同有關部門另行制定。

　　中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫;因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫;需要急診和住院醫療的，可以到全市醫保定點醫療機構就醫。

　　第十條(醫療保險憑證)

　　參保人員在本市定點醫療機構就醫時，應當出示其醫療保險憑證。

　　定點醫療機構應當對參保人員的醫療保險憑證進行核驗。

　　任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。

　　第十一條(參保人員門診急診醫療待遇)

　　參保人員門診急診(含家庭病床)所發生的醫療費用設起付標準，一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由居民醫?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個人自負。

　　起付標準為：60周歲及以上人員、城鎮重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。

　　居民醫?；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診急診的，支付65%;在二級醫療機構門診急診的，支付55%;在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

　　第十二條(參保人員住院醫療待遇)

　　對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發生的醫療費用設起付標準。超過起付標準的部分，由居民醫?；鸢凑找欢ū壤Ц?，剩余部分由個人自負。

　　起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。

　　居民醫?；鹬Ц侗壤秊椋?0周歲及以上人員、以及城鎮重殘人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付85%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付75%，在二級醫療機構住院的支付65%，在三級醫療機構住院的支付55%。

　　第十三條(醫保待遇的調整)

　　居民醫保門診和住院起付標準以及支付比例，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執行。

　　第十四條(不予支付的情形)

　　根據《社會保險法》的規定，下列醫療費用不納入居民醫?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外就醫的。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫?；鹣刃兄Ц?。居民醫?；鹣刃兄Ц逗?，有權向第三人追償。

　　第十五條(醫療費用的記賬和支付)

　　參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫?；鹬Ц斗秶?，由醫保定點醫療機構記賬，居民醫?；鸢凑找幎ㄖЦ?。

　　參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予結算;急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。

　　第十六條(醫療費用的結算方式)

　　市人力資源社會保障局(市醫保辦)可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方

　　式，與定點醫療機構結算醫療費用。

　　第十七條(個人繳費補助)

　　有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

　　第十八條(不予重復的待遇)

　　參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇及本市規定的其他基本醫療保障待遇。

　　第十九條(大學生的基本醫療保險)

　　大學生的具體籌資辦法、醫保待遇、就醫管理等，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)會同有關部門另行規定。

　　第二十條(幫扶補助)

　　參保人員中享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。

　　參保人員中享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助;參保人員中的城鎮重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。

　　上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯合會會同有關部門另行制定。

　　第二十一條(特殊對象定義)

　　本辦法所稱的城鎮高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮戶籍，且未享受基本醫療待遇的老人。

　　本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關規定享受遺屬生活困難補助的人員。

　　本辦法所稱的城鎮重殘人員，是指具有本市城鎮戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標準的無醫療保障人員。

　　第二十二條(施行日期)

　　本試行辦法自印發之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關于印發上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》(滬府發〔20**〕44號)同時廢止。

　　本試行辦法有效期為兩年。