醫院在危重病或緊急情況實施搶救執行

　　口頭醫囑的管理暫行規定

　　患者安全是醫療、護理工作的根本。在臨床醫療護理工作中，醫生在搶救患者時下達口頭醫囑的現象較為普遍，護士身居第一線，既是用藥的實施者，也是用藥的管理者。安全地使用藥物，在治療工作中起到舉足輕重的作用。為了規范醫療護理行為，確?；颊邠尵戎委煖蚀_及時和用藥安全，我院為加強對口頭醫囑的管理，在臨床工作中規定一般不能執行口頭醫囑，應盡量避免口頭醫囑，特殊情況下必須執行時，應遵循以下規定。

　　一、口頭醫囑范圍標準：

　　1.醫生因為正在進行無菌操作，不能書寫醫囑，而病人又急需緊急處理時;

　　2.危重病的搶救時，為了及時爭取時間搶救病人生命，來不及書寫醫囑時。

　　二、口頭醫囑方式

　　現場口頭醫囑方式。

　　三、口頭醫囑的相關措施：

　　1.醫院應制定出嚴格的口頭醫囑的管理范圍與標準，原則上使口頭醫囑應用到最少并能執行的最好，并應列為醫院管理中(綠色通道)的規章制度。

　　2.醫生是做好口頭醫囑的關鍵：能下達醫囑時的書寫原則必須遵守。醫生在下達口頭醫囑時必須清晰地說出藥品(包括商品名)、劑型、規格、劑量、用法、姓名、性別、年齡、床號等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如g、mg等，并重復兩遍，并要求執行護士重復確認無誤。

　　3.醫生離開現場之前，應及時補記口頭醫囑于醫囑單或醫囑本上并簽字。執行護士確認后方可離開。完成已執行的口頭醫囑補記和轉抄醫囑工作。

　　四、護士當好醫囑的直接執行者：應把好最后一道防線。

　　1.嚴格執行“三查七對”制度;

　　2.清楚地復述醫囑并確保得到醫師的確認;

　　3.現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫囑;

　　4.盡量現場能直接記錄下來作為口頭醫囑的憑證;

　　5.及時核對認可的口頭醫囑;

　　6.執行護士書寫口頭醫囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確;

　　7.執行口頭醫囑的注射醫囑時不要把液體瓶、安剖遺棄，以作為核對口頭醫囑時使用;

　　8.認真執行口頭醫囑制度，確保及時在所有口頭醫囑上簽字;

　　9.建立雙方查對制度，確?？陬^醫囑的正確實施，保證病人的安全。

篇2：醫院行政管理：病房醫囑計算機錄入管理制度

　　醫院行政管理制度-30 項

　　三十二. 病房醫囑計算機錄入管理制度

　　由于各醫院的計算機管理應用軟件系統存在著較大差距，內涵也不同，病房醫囑計算機錄入管理制度應結合醫院實際情況，但應保障醫囑執行系統準確、可靠、實時，要確保各項醫療護理活動的安全性。

　　1.系統支持：

　　1.1 信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

　　1.2 要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。

　　2.用戶管理：

　　2.1 醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。

　　2.2 操作人員經過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。

　　2.3 對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，

　　3.醫囑處理

　　3.1 錄入醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方可執行，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

　　3.2 撤銷醫囑慎重，要有相應的規范與程序，撤銷權限通常為護士長，或護士長授權委托的護士，其它人員無權修改與變更醫囑。

　　3.3 停止長期醫囑(除由計算機自動停止的醫囑──排斥型醫囑外)必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。

　　3.4 領藥/退藥

　　a 凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫院及藥房規定。

　　b.主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。

　　c.患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。

　　d.毒麻藥醫生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。

　　e.貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。

　　f.出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。

　　4.患者信息處理與查詢：

　　a.及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。

　　b.醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信息和費用信息等。

　　5.各醫院的醫囑處理系統均符合衛生部《醫院信息系統基本標準》的規定要求，應有醫囑系統的操作手冊及信息安全管理的制度。

篇3：醫療管理：醫囑制度

　　醫療管理-35 項八、醫囑制度

　　1. 下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

　　2. 醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

　　3. 醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

　　4. 護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

　　5. 手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　6. 凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　7. 無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

　　8. 通過醫院HIS 系統下達醫囑的醫院，要有嚴格授權體制與具體執行時間記錄。