粵府〔20**〕92號

　　廣東省人民政府關于印發《廣東省城鄉居民社會養老保險實施辦法》的通知

　　各地級以上市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　現將《廣東省城鄉居民社會養老保險實施辦法》印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向省人力資源社會保障廳、財政廳反映。

　　廣東省人民政府

　　20**年9月16日

　　廣東省城鄉居民社會養老保險實施辦法

　　總則

　　第一條　為進一步發展和規范廣東省城鄉居民社會養老保險制度，維護城鄉居民參加社會養老保險和享受社會養老保險待遇的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于開展新型農村社會養老保險試點的指導意見》(國發〔20**〕32號)、《國務院關于開展城鎮居民社會養老保險試點的指導意見》(國發〔20**〕18號)，結合廣東省實際，制定本辦法。

　　第二條　城鄉居民社會養老保險制度以“?；?、廣覆蓋、有彈性、可持續”為基本原則，堅持權利與義務相對應、政府主導推動和居民自愿參加相結合、保障水平與廣東省經濟社會發展水平相適應，與家庭養老、社會救助、社會福利、撫恤優待等社會保障措施相配套，與城鎮職工基本養老保險制度相銜接。

　　第三條　城鄉居民社會養老保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的制度模式。個人繳費、集體補助、政府補貼、社會捐助相結合的籌資方式?；A養老金和個人賬戶養老金相結合的待遇形式。

　　第四條　年滿16周歲(不含在校學生)，具有廣東省戶籍，不符合城鎮職工基本養老保險參保條件的農村居民和城鎮非從業居民，可在戶籍地自愿參加城鄉居民社會養老保險。

　　第二章　基金籌集

　　第五條　城鄉居民社會養老保險基金主要由個人繳費、集體補助、政府補貼和社會捐助等構成。

　　第六條　個人繳費。參加城鄉居民社會養老保險的人員(以下簡稱參保人)應當按規定繳納養老保險費。繳費標準設為每年120元、240元、360元、480元、600元、960元、1200元、1800元、2400元、3600元十個檔次。參保人可以自主選擇其中一個檔次，按年、季度或月的方式繳費，多繳多得。在一個自然年度內，參保人只能選擇一種繳費方式和繳費標準。

　　省人民政府根據經濟發展和城鄉居民收入增長等情況，適時調整繳費標準。各地級以上市人民政府可根據本地實際增設繳費檔次，確定繳費方式。

　　第七條　集體補助。有條件的村(居)集體經濟組織應當對參保人給予繳費補助。繳費補助標準由村(居)民委員會召開村(居)民會議或村(居)民代表會議民主確定。集體補助最高標準不得超過本人繳費額。

　　第八條　政府補貼

　　(一)各級人民政府對參保人繳費給予補貼，補貼標準不低于每人每年30元。所需資金，珠江三角洲地區由市、縣(市、區)財政負擔，東西兩翼和粵北山區(含江門的恩平市、開平市和臺山市，其中省財政對開平市和臺山市按省財政對東西兩翼和粵北山區補助標準的70%給予補助，下同)由省、市、縣(市、區)三級財政負擔，其中省財政負擔部分按各級人民政府對參保人繳費補貼最低標準(每人每年30元)的1/3安排，其余部分由市、縣(市、區)財政各負擔一半。有條件的地區對參保人選擇較高繳費標準繳費的，可適當增加繳費補貼，所增加的資金自行負擔。

　　(二)各級人民政府共同出資建立基礎養老金。廣東省的基礎養老金標準為每人每月65元。中央財政按中央確定的基礎養老金標準(每人每月55元)的50%對廣東省給予補助(即每人每月補助27.5元)。其余部分，珠江三角洲地區由市、縣(市、區)財政負擔;東西兩翼和粵北山區由省財政補助每人每月18.75元，中央和省補助以外部分，由市、縣(市、區)財政各負擔一半。

　　(三)參保人繳費15年以上的，參保繳費每滿1年每月加發3元基礎養老金，所需資金由統籌地區人民政府自行負擔。有條件的地區可根據本地實際，提高繳費補貼標準和基礎養老金標準，所增加的資金自行負擔。

　　省人民政府根據國家統一部署等情況，適時調整繳費補貼標準和基礎養老金標準，有關事項另行通知。

　　(四)對城鄉重度殘疾人、精神和智力殘疾人等特困群體，由統籌地區人民政府為其代繳部分或者全部最低標準的養老保險費，具體辦法由統籌地區人民政府自行制定，所需資金由統籌地區人民政府自行負擔。

　　第九條　社會捐助。鼓勵社會各界捐款，資助城鄉困難居民參保。通過政府褒獎、稅費優惠等措施，努力拓寬資金籌集渠道。具體實施辦法由省人力資源社會保障部門會同相關職能部門另行制定。

　　第十條　城鄉居民社會養老保險費征收機構由各地級以上市人民政府確定。征收機構應將參保人繳費情況定期告知參保人和村(居)委。

　　第三章　個人賬戶

　　第十一條　社會保險經辦機構以參保人的公民身份號碼為其辦理參保登記，為每個參保人建立終身記錄的養老保險個人賬戶。個人繳費、集體補助和政府的繳費補貼以及其他來源的繳費資助全部計入個人賬戶。

　　第十二條　個人賬戶儲存額每年參考中華人民銀行公布的金融機構人民幣一年期存款利率計息。

　　第十三條　參保人不得退?；蛱崆爸€人賬戶儲存額。

　　第十四條　個人賬戶的保留、遷移和繼承。

　　(一)參保人中斷繳費的，其個人賬戶由社會保險經辦機構予以保留，并不間斷計息。以后補繳的不享受政府的繳費補貼，個人賬戶儲存額和繳費年限均累計計算。

　　(二)參保人跨統籌地區轉移戶籍的，可將其城鄉居民社會養老保險關系和個人賬戶儲存額轉入新參保地，按新參保地規定繼續參保繳費并享受有關待遇。已經按月領取養老待遇人員不再轉移養老保險關系，仍在原地領取養老待遇。

　　(三)參保人出國(境)定居但仍然保留中華人民共和國國籍的，其個人賬戶予以保留，達到法定領取條件時，按照規定享受相應的養老保險待遇。參保人在領取養老保險待遇后出國(境)定居的，可繼續領取養老保險待遇。出國(境)定居并喪失中華人民共和國國籍的人員，已按照有關規定參?；蛘哳I取養老保險待遇的，應當終止養老保險關系，停止按月領取養老保險待遇。經本人書面申請，可一次性領取除政府補貼資金本息外的個人賬戶余額。

　　(四)參保人死亡的，除政府補貼資金本息外，其個人賬戶儲存額或余額一次性支

　　付給其法定繼承人或遺囑繼承人和遺贈人。政府補貼本息劃入城鄉居民社會養老保險基金，用于繼續支付其他參保人的養老金。沒有法定繼承人或遺囑繼承人和遺贈人的，個人賬戶儲存額全部劃入城鄉居民社會養老保險基金。 　　第四章　待遇享受

　　第十五條　城鄉居民養老金待遇由基礎養老金和個人賬戶養老金組成，終身支付?；A養老金標準為每人每月65元。個人賬戶養老金的月計發標準為個人賬戶儲存額除以計發月數。計發月數參照《國務院關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》(國發〔20**〕38號文)執行。個人賬戶儲存額發放完后，由統籌地區人民政府負責按照原標準繼續發放個人賬戶養老金。

　　第十六條　參保人達到下列條件之一的，可以按月領取養老金。

　　(一)當地實施原廣東省新型農村社會養老保險(以下簡稱新農保)和城鎮居民社會養老保險(以下簡稱城居保)制度時，已年滿60周歲，未享受職工基本養老保險待遇以及國家規定的其他養老待遇的，不用繳費，可以按月領取基礎養老金。

　　(二)參加了原新農?；虺蔷颖５膮⒈Ｈ?，按照其原參加制度的規定年限繳費，年滿60周歲后，可以按月領取養老金。

　　(三)參保人繳費累計達到15年，年滿60周歲的，可以按月領取養老金。

　　(四)參保人年滿60周歲但累計繳費年限沒有達到規定繳費年限的，可繼續逐年繳費，并享受相應的政府繳費補貼。逐年繳費至65周歲仍然沒有達到規定繳費年限的，可以一次性補繳養老保險費至規定的繳費年限后，按月領取養老金，但一次性補繳不享受政府的繳費補貼。

　　(五)參保人年滿60周歲、累計繳費年限沒有達到規定繳費年限的，如不繼續逐年繳費或補繳至規定的繳費年限的，不發基礎養老金，可以申請按月領取個人賬戶養老金，發完為止。

　　第十七條　參保人死亡的，可發放喪葬補助費。喪葬補助費標準由統籌地區人民政府自行確定，所需資金由統籌地區人民政府自行負擔。

　　第十八條　已按規定領取養老金人員死亡后，養老金從死亡次月起停止發放。其直系親屬應當在其死亡后的1個月內到當地社會保險經辦機構辦理養老金停發手續。未及時辦理養老金停發手續而多領取的養老金要及時退回。

　　第十九條　社會保險經辦機構應當按時足額支付養老金。養老金按月實行社會化發放。

　　第二十條　社會保險經辦機構和村(居)民委員會定期在行政村或社區范圍內對參保人養老金領取資格進行公示，接受群眾監督。

　　第五章　基金管理和監督

　　第二十一條　城鄉居民社會養老保險基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　第二十二條　城鄉居民社會養老保險基金以試點縣(市、區)為單位進行管理，以后逐步提高管理層次。有條件的地方可直接實行市級管理。

　　第二十三條　城鄉居民社會養老保險基金全額納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，按照有關規定實現保值增值。

　　第二十四條　城鄉居民社會養老保險基金的會計核算和財務管理暫按照財政部、原勞動保障部頒布的《社會保險基金會計制度》、《社會保險基金財務制度》，參照財政部、人力資源社會保障部頒布的《新型農村社會養老保險基金財務管理暫行辦法》執行。

　　第二十五條　人力資源社會保障部門要切實履行城鄉居民社會養老保險基金的監管職責，制定完善各項業務管理規章制度，規范業務程序，建立健全內控制度和基金稽核制度，對基金的籌集、劃撥、發放進行監控和定期檢查，并定期公開基金籌集和支付信息，做到公開透明，接受社會監督。財政、監察、審計部門按各自職責實施監督，確?；鸢踩?。

　　第二十六條　社會保險經辦機構應當定期向社會公布參加城鄉居民社會養老保險情況和基金收入、支出、結余及收益情況。

　　第二十七條　城鄉居民社會養老保險工作經費納入同級財政預算，不得從城鄉居民社會養老保險基金中列支。

　　第二十八條　隱匿、轉移、侵占、挪用城鄉居民養老保險基金的，由社會保險行政部門、財政部門、審計部門責令限期退回。有違法所得的，沒收違法所得。對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予處分。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第二十九條　以欺詐、偽造證明材料等手段騙取城鄉居民養老保險待遇的，由社會保險行政部門責令限期退回，并依法處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第六章　制度銜接

　　第三十條　原參加新農保和城居保人員統一并入城鄉居民社會養老保險，其新農?；虺蔷颖€人賬戶資金并入城鄉居民養老保險個人賬戶，新農?；虺蔷颖５睦U費年限累計為城鄉居民養老保險繳費年限。尚未達到按月領取養老金條件的人員應繼續繳費。已經按照新農?；虺蔷颖Ｒ幎ò丛骂I取養老金人員按照本辦法繼續按月領取養老金。

　　第三十一條　按照國家有關規定，妥善做好本辦法和城鎮企業職工基本養老保險制度以及與城鄉居民最低生活保障、農村五保供養、優撫等相關制度的銜接。

　　第三十二條　軍人退出現役后參加城鄉居民社會養老保險的，按照國家有關規定辦理轉移接續手續。

　　第七章　組織管理服務

　　第三十三條　各級人民政府要把城鄉居民社會養老保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，建立健全工作制度，加強宣傳發動工作，落實工作目標責任制。

　　第三十四條　人力資源社會保障部門牽頭負責城鄉居民社會養老保險管理工作，會同有關部門做好城鄉居民社會養老保險的統籌規劃、政策和標準制訂、審核匯總基金預決算草案、綜合協調等工作。財政部門負責政府補助資金的預算和撥付、基金存入財政專戶的管理、對基金收支、管理的財政監督和基金預決算草案的審核等工作。公安部門負責提供城鄉居民戶籍基本信息和死亡、戶口遷移、注銷等情況。民政部門負責提供復退軍人軍齡和低保人員身份的審核確定、死亡火化人員有關信息等工作。發展改革、審計、監察、殘聯等單位按照各自職責，共同做好有關工作。

　　第三十五條　各地應健全城鄉居民社會養老保險經辦體系，落實人員承擔城鄉居民社會養老保險各項經辦業務。

　　第三十六條　社會保險經辦機構應當做好城鄉居民社會養老保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付、基金預決算草案編制等工作，為城鄉居民提供社會養老保險政策和業務辦理咨詢、個人信息查詢、核對其繳費和享受養老保險待遇記錄等服務，為參保人建立參保檔案并長期妥善保存。

　　第三十

　　七條　采取政府購買服務方式，選擇能夠為城鄉居民提供安全、方便服務的金融機構代辦繳費、待遇發放等業務。 　　第三十八條　建立健全全省統一的城鄉居民社會養老保險信息管理系統，納入社會保障信息管理系統(“金保工程”)建設，并與其他公民信息管理系統實現信息資源共享。大力推行社會保障卡，方便參保人持卡繳費、領取待遇和查詢本人參保信息等。

　　第八章　附則

　　第三十九條　本辦法自20**年11月1日起實施?！队“l廣東省新型農村社會養老保險試點實施辦法的通知》(粵府〔20**〕124號)和《印發廣東省城鎮居民社會養老保險試點實施辦法的通知》(粵府〔20**〕127號)同時廢止。

篇2：關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見（2016年）

　　國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見

　　國發〔20**〕3號

　　各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下意見。

　　一、總體要求與基本原則

　　(一)總體要求。

　　以*理論、“***”重要思想、***為指導，認真貫徹*****大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和*xxx系列重要講話精神，落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

　　(二)基本原則。

　　1.統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

　　2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

　　3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫?；鸢踩椭贫冗\行平穩。

　　4.創新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

　　二、整合基本制度政策

　　(一)統一覆蓋范圍。

　　城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

　　(二)統一籌資政策。

　　堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準?，F有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

　　完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

　　(三)統一保障待遇。

　　遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

　　城鄉居民醫?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

　　(四)統一醫保目錄。

　　統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省(區、市)要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

　　(五)統一定點管理。

　　統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

　　(六)統一基金管理。

　　城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　結合基金預算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

　　強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

　　三、理順管理體制

　　(一)

整合經辦機構。 　　鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

　　(二)創新經辦管理。

　　完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

　　四、提升服務效能

　　(一)提高統籌層次。

　　城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市(地)級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣(市、區)的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

　　(二)完善信息系統。

　　整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

　　(三)完善支付方式。

　　系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

　　通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

　　(四)加強醫療服務監管。

　　完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

　　五、精心組織實施，確保整合工作平穩推進

　　(一)加強組織領導。

　　整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。

　　(二)明確工作進度和責任分工。

　　各省(區、市)要于20**年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要于20**年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

　　各地人力資源社會保障、衛生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用;醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

　　(三)做好宣傳工作。

　　要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

　　國務院

　　20**年1月3日文章來源自 物業經理人

篇3：保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法

　　中國保險監督管理委員會

　　保監發〔20**〕19號

　　各保監局，各保險公司：

　　為貫徹落實國家發改委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、中國保監會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔20**〕2605號），促進城鄉居民大病保險業務健康發展，保護參保城鄉居民的合法權益，我會研究制定了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》?，F予印發，請遵照執行。

　　中國保監會

　　20**年3月12日

　　保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 本辦法所稱城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”），是指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫?！保┗?、新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金或城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫?！保┗鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業保險公司購買大病保險。

　　大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸。

　　第二條 本辦法適用于與城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保相銜接的大病保險業務。部分地區建立的覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度也可適用本辦法。

　　第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權的部門；被保險人為大病保險開展地區參加城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

　　第四條 保險公司開展大病保險業務，應優先維護被保險人的合法利益，通過提高運行效率、服務質量、風險管理水平、醫療服務和費用監控能力，實現大病保險業務可持續發展，樹立良好的市場信譽。

　　第二章 經營資質

　　第五條 保險公司總公司開展大病保險業務應當具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┳再Y本不低于人民幣20億元或近三年內凈資產均不低于人民幣50億元；專業健康保險公司除外；

　?。ǘM足保險公司償付能力管理規定，專業健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

　?。ㄈ┰谥袊硟冗B續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗；

　?。ㄋ模┮婪ê弦幗洜I，近三年內無重大違法違規行為；

　?。ㄎ澹┠軌驅Υ蟛”ｋU業務實行專項管理和單獨核算；

　?。┚邆漭^強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價；

　?。ㄆ撸┚邆渫晟频?、覆蓋區域較廣的服務網絡；

　?。ò耍┡鋫渚哂嗅t學等專業背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力；

　?。ň牛┚邆涔δ芡暾?、相對獨立的健康保險信息管理系統，能夠按規定向保險監管部門報送大病保險相關數據；

　?。ㄊ┲袊１O會規定的其他條件。

　　第六條 同一保險集團公司在一個大病保險統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家。

　　保險集團公司應當整合資源，加強指導，統籌協調子公司做好大病保險業務。

　　第七條 保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業務應當具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┛偣揪哂虚_展大病保險業務資質；

　?。ǘ┛偣九鷾释忾_展大病保險業務；

　?。ㄈ┙陜葻o重大違法違規行為；

　?。ㄋ模┰陂_展大病保險的地區配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；

　?。ㄎ澹┊數乇１O局規定的其他條件。

　　第八條 中國保監會根據本辦法，公布并及時更新具有資質的保險公司總公司名單。

　　保監局根據本辦法和中國保監會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單。

　　列入資質名單的保險公司可以依照本辦法開展大病保險業務。

　　第九條 直接保險公司總公司作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人時，應具備本辦法第五條規定的基本條件，并應具有大病保險經營資質；其分支機構作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人時，該分支機構應具備本辦法第七條規定的基本條件，并應具有大病保險經營資質。

　　第三章 投標管理

　　第十條 具備大病保險經營資質的保險公司，在符合招標文件規定資格條件的基礎上，可作為投標人參加大病保險投標。

　　第十一條 投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應根據招標人提供的基本醫保經驗數據及提出的管理服務要求，科學預估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、醫療管理和服務措施等內容。

　　投標文件應經保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。

　　第十二條 投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權益，不得以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息。

　　第十三條 投標人應在投標7個工作日之前，向當地保監局報告擬投標大病保險項目的名稱、招標人、投標時間等基本情況。

　　保監局應全程跟蹤招投標過程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。對投標價格明顯偏低的，保監局要進行綜合評估，禁止惡性競爭。

　　第十四條 投標人在中標后，應按照招投標文件內容規定，與投保人簽訂大病保險合

作協議。大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。

　　大病保險合作協議簽署后，應在一個月內由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當地保監局。

　　第四章 業務管理

　　第十五條 保險公司對大病保險實行專項管理。保險公司總公司對大病保險項目進行統一審核。

　　第十六條 保險公司可根據中國保險行業協會發布的大病保險示范條款制定大病保險專屬產品條款，大病保險專屬產品的定名應當符合下列格式：

　　“保險公司名稱”＋“說明性文字”＋“城鄉居民大病團體醫療保險”

　　大病保險專屬產品報中國保監會人身保險監管部備案。

　　保險公司不得以其他產品承保大病保險。

　　第十七條 大病保險保險期間為一年。保險公司每年按照大病保險合作協議約定時間向投保人收取保險費。

　　保險公司承辦大病保險后應向社會公布保障責任和服務內容。

　　第十八條 保險公司應完整準確記錄并及時更新被保險人信息，信息應包括被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯系方式等，并與當地基本醫保對參保人的信息要求保持一致。

　　保險公司對被保險人信息負有保密責任。

　　第十九條 保險公司應根據投保人提供的基本醫保經驗數據，建立大病保險精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，審慎定價。

　　保險公司應在經營周期中加強經驗數據積累和分析，準確、真實地分析評估大病保險經營情況，為完善大病保險的經營管理和服務提供依據。

　　第二十條 保險公司應建立大病保險信息系統，信息系統應具備信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能。保險公司應加強大病保險信息系統的管理和維護，嚴格用戶權限管理，確保信息安全。

　　保險公司應與政府有關部門加強溝通合作，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接。

　　第二十一條 保險公司應按照行業監管要求和有關規定，及時報送和提供大病保險相關報告、報表、文件、信息和資料。

　　第二十二條 開展大病保險業務的保險公司出現合并、分立、解散、依法被接管或撤銷、破產以及中國保監會規定的其他情況，應妥善處理大病保險業務相關事項，保障被保險人權益不受損失。

　　第二十三條 大病保險合作協議期滿，如果保險公司不再繼續承辦該大病保險項目，應配合投保人妥善做好銜接過渡工作。

　　第二十四條 保險公司承辦大病保險，不得以任何形式向任何單位或個人支付手續費用或傭金；不得給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　第五章 服務管理

　　第二十五條 保險公司應協同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業保險產品。

　　第二十六條 保險公司應加強服務能力建設，建立大病保險專業隊伍，定期進行專業培訓和服務質量考評，提升大病保險服務人員的綜合素質。

　　第二十七條 保險公司可會同政府有關部門通過電話、網絡等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務，接受投訴，切實維護好被保險人的合法權益。

　　第二十八條 保險公司應根據被保險人居住和就醫分布情況，設立服務網點，為投保人和被保險人提供便捷服務。應加強與基本醫保、醫療救助的銜接，提供大病保險的“一站式”即時結算服務。積極利用機構網絡優勢，為被保險人提供異地就醫結算服務。

　　第二十九條 保險公司應加強與當地政府相關部門的溝通協調，聯合制定大病醫療服務評價考核標準，建立大病保險定點醫療機構評審機制，切實加強醫療行為管理。

　　保險公司應在基本醫保主管部門的授權下，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理；探索開展疑難案件的醫療專家評審制度。

　　第三十條 保險公司應遵循實事求是、客觀公正的原則，規范審核標準，嚴格按照當地有關政策規定及保險合同約定對被保險人的醫療費用進行審核給付，及時將發現的冒名就醫、掛床住院、過度醫療等違規問題通報投保人和政府有關部門，并提出相關處理建議。

　　第三十一條 保險公司應積極配合政府有關部門推進醫保支付方式改革，探索總額預付、按病種付費等支付方式。

　　第三十二條 保險公司應積極開發與大病保險相銜接的商業健康保險產品，開展健康管理服務，滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障和服務需求。

　　鼓勵有條件的保險公司積極參與各類基本醫保經辦服務。

　　第六章 財務管理

　　第三十三條 保險公司應按照國家財務會計法規和相關監管規定，單獨核算和報告大病保險業務，實現大病保險業務與其他保險業務徹底分開，封閉運行，真實、準確地反映大病保險經營情況。

　　第三十四條 保險公司應加強大病保險的資金管理，建立大病保險保費收入上劃機制，遵循“收支兩條線”原則，嚴格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金。

　　第三十五條 保險公司經營大病保險業務，應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，并按照收付費管理相關監管規定的要求，積極推動大病保險業務非現金給付，切實保障大病保險資金安全。

　　第三十六條 保險公司應按照費用分攤的相關監管規定，核算大病保險業務管理成本，嚴格區分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實歸集和分攤，不得擠占其他業務的成本，不得把其他業務的成本分攤至大病保險業務。

　　第三十七條 保險公司應據實列支經營大病保險所發生的費用支出，包括人力成本、硬件設備、軟件開發、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓等費用，不斷加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率。

　　第三十八條 保險公司應定期核對財務、業務系統中的大病保險數據，保證財務數據與業務數據的一致性。

　　第三十九條 保險公司應建立大病保險業務的內部監督檢查機制，確保財務、業務數據的真實性。

　　第四十條 保險公司大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應當接受政府有關部門監督，公開透明運行。

　　第七章 風險調節

　　第四十一條 保險公司經營大病保險應遵循收支平衡、保本微利原則。

　　保險公司應合理定價，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。

　　第四十二條 保險公司應與投保人協商建立動態風險調節機制，采取合理方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。

　　第四十三條 保險公司應根據大病保險實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據大病保險合作協議與投保人協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等。

　　第四十四條 保險公司應與投保人協商，在一個保險期間內因當地基本醫保政策調整或其他政策性因素導致的大病保險業務虧損，應由投保人進行相應補償。

　　第八章 監督管理

　　第四十五條 保險監管機構人身保險監管部門對保險公司經營大病保險業務實行統一監督管理。

　　人身保險監管部門對保險公司開展大病保險業務進行全流程監管。應加強市場準入和退出監管，加強市場行為監管，確保有序競爭，提升服務質量和水平。應開展定期或不定期檢查，對業務經營過程中出現的問題及時予以糾正和解決。

　　第四十六條 保監局應加大對大病保險業務的監管力度，維護市場秩序。因監管不力導致大病保險業務出現嚴重問題或重大風險的，要依法追究相關責任人責任。

　　第四十七條 保監局應探索建立以保障水平和被保險人滿意度為核心的大病保險業務考核評價制度。

　　第四十八條 保險公司應認真履行保險合作協議，接受當地財政、審計等政府部門和群眾的監督。

　　第四十九條 保險公司開展大病保險業務存在以下行為的，保險監管機構依《保險法》及保監會有關規定給予行政處罰：

　?。ㄒ唬┚懿灰婪男斜ｋU合同約定的賠償或者給付保險金義務；

　?。ǘ┻`反規定泄露被保險人信息；

　?。ㄈ┰谕稑嘶虺修k大病保險業務過程中存在商業賄賂、不正當競爭行為；

　?。ㄋ模┪窗凑找幎▓笏突蛘弑９軋蟾?、報表、文件、資料的，或者未按照規定提供有關信息、資料的；

　?。ㄎ澹┚幹苹蛘咛峁┨摷俚臉I務數據和財務報表；

　?。┍ｋU監管機構禁止的其他行為。

　　第九章 市場退出

　　第五十條 保險公司在開展大病保險過程中應符合本辦法第五條、第七條規定的條件，依法合規經營。

　　第五十一條 保險公司總公司和省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）有下列情形之一的，保險監管機構三年內不再將其列入資質名單，期間該保險公司不得開展大病保險業務：

　?。ㄒ唬┍ｋU公司總公司因大病保險業務受到行政處罰的，或者一年內其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）大病保險業務受到行政處罰達到3家次以上的；

　?。ǘ┍ｋU公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）因大病保險業務受到行政處罰的，或者一年內其分支機構大病保險業務受到行政處罰達到3家次以上的；

　?。ㄈ┐蟛”ｋU投標文件違反有關法律、法規和監管規定的；

　?。ㄋ模┻`反本辦法第十二條規定的；

　?。ㄎ澹┻`反本辦法第二十四條規定的；

　?。┰诖蟛”ｋU期間內單方中途退出的；

　?。ㄆ撸┌l生足以影響大病保險業務正常經營的其他重大情況。

　　第五十二條 保險公司地市級分支機構有下列情形之一的，三年內不得開展大病保險業務：

　?。ㄒ唬┮虼蟛”ｋU業務受到行政處罰的；

　?。ǘ┐蟛”ｋU投標文件違反有關法律、法規和監管規定的；

　?。ㄈ┻`反本辦法第十二條規定的；

　?。ㄋ模┻`反本辦法第二十四條規定的；

　?。ㄎ澹┰诖蟛”ｋU期間內單方中途退出的；

　?。┌l生足以影響大病保險業務正常經營的其他重大情況。

　　第五十三條 已開展大病保險業務的保險公司有本辦法第五十一、五十二條所列情形之一的，保險監管機構應建議負責招標的地方政府在該保險年度結束后終止大病保險合作協議，并協助政府選擇其他保險公司承接該大病保險合作協議。

　　附 則

　　第五十四條 已開展城鄉居民補充醫療保險等業務的保險公司，應配合地方政府有關部門做好與大病保險的銜接過渡工作。

　　第五十五條 本辦法自下發之日起施行。