20**年內四科護理不良事件半年總結

　　未進一步增強我科護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質量，降低和防范醫療風險，確保醫療安全?，F將本半年我科不良事件原因進行分析，提出持續改進措施，使科室護理人員認識到落實護理規范、制度的重要性，增強防范意識，確?；颊甙踩?，使我科護理質量持續改進。要求我科護理人員從不良事件中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發生?，F將20**護理不良事件總結分析如下：

　　一、總體不良事件發生情況：

　　(一)本半年共發生護理不良事件

　　5例，其中有嚴重差錯1例，一般差錯共計4例，現總結如下:

　　護理不良事件發生的類型：

　　事件類型

　　例數

　　比率

　　未查對醫囑

　　(查對制度落實問題)

　　級別護理落實不到位

　　1口服藥物相關問題

　　1物質、物品丟失

　　1合計

　　半年不良事件統計列數

　　圖1

　　由(圖1)看出發生例數最多的護理不良事件是藥物事件，其次是壓瘡，其它不良事件包括輸液反應、跌倒、墜床等。

　　按發生不良事件當事人職稱分析，發生例數最多的是低年資、低職稱護士。

　　造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、科室護士長現場督導不力、查對制度流于形式、違反操作規程而發生的，護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，嚴重影響了醫療護理安全。

　　二、護理不良事件原因分析

　　1、本半年的不良事件的發生有降低趨勢，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓加強、收到了一定效果。

　　2、核心制度的落實不到位和違反操作常規仍然是發生不良事件的主要原因，比如查對制度執行不嚴格，如不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行醫囑，錯抄或漏出醫囑，憑記憶核查而不是用眼睛督查。護理操作中憑經驗處置，違反操作常規等。

　　3、巡視病房不及時，未能嚴格按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，，甚至夜班如無新入、病情危重病人，很少進病房，導致病情觀察不及時。

　　4、護士思想不重視，責任心不強、風險意識差，缺乏慎獨精神。

　　5、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生，由于護士工作平凡鎖，技術與服務要求高，精神高度緊張，細想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出細想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件的發生。

　　6、、護士普片理論知識、操作規范較差，不能及時發現潛在的病情變化，不能發現安全隱患。

　　7、新轉科人員工作較粗心，不注意細節，對科室流程不熟悉。

　　8、警示教育不夠，對薄弱環節督導不到位。

　　9、物質交接不仔細，敷衍了事、流于形式。

　　三、整改措施

　　1、繼續鼓勵不良事件的上報，發生不良事件后，及時積極與相關部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。

　　1、科室認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

　　2，嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高?；颊哌M行評估，采取安全防范措施，同時告知家屬留陪詩人。

　　3、組織學習各種“三基”，理論、操作規范，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的發生。

　　4、加強交接班制度的管理，特別是患者病情、治療、搶救藥品、及科室物資等。

　　5、提高科室新轉科人員的培訓，科室重點加強對本科室常見病、常用藥的學習。

　　4、科室將加強監管力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。

　　5、加強安全護理學習：從細想和法律教育入手，提高護士綜合素質，包括醫德醫風、身體、心理等各方面素質培養，是做好護理工作的保證。讓每位護士重視安全護理。對每例護理不良事件應根據發生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上來認真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，優化操作流程，并進行警示教育，不斷改進護理服務，杜絕事件的發生，將不良事件發生率降到最低。

篇2：醫院護理不良事件報告獎懲制度(版)

　　醫院護理不良事件報告獎懲制度（試行版）

　　一、不良事件的定義

　　護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

　　二、不良事件報告的原則

　　非懲罰性、主動報告的原則:護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部根據意愿將嚴格保密。

　　三、上報內容

　　包括患者一般資料、不良事件發生的時間地點、不良事件類型、發生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。

　　四、報告形式

　　(一)口頭報告：一般護理差錯24小時內匯報，發生嚴重護理差錯事故時，立即報告護理部事件情況。

　?。ǘ┰簝染W報告：一般護理差錯事件72小時內，嚴重護理差錯事故12小時內在護理安全（不良）事件報告系統填寫上報。

　　五、獎懲規定：

　?。ㄒ唬┕膭钪驹笀蟾?，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。

　?。ǘ┌l現護理不良事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內有推廣價值的，經通過護理質量安全持續改進小組研究、調查、分析評定，予團隊或個人獎勵。

　?。ㄈ┌l生護理不良事件隱瞞不報、未在規定時間內報告及累犯的當事人或護士長處罰人民幣200元，并予部門內通報批評。

　?。ㄋ模┤舭l生嚴重護理差錯或事故給醫院造成損失，按醫院規定處理。

篇3：醫院護理不良事件(缺陷)預防制度(3)

　　醫院護理不良事件（缺陷）預防制度（三）

　　1、強化護理活動的規范化管理，制定護理規范的評價內容和評價標準，不斷完善安全質量管理，使護理事故、意外降低到最低程度。

　　2、建立護理部、大科、病區護理安全自查制度。自查內容：

　?。?）有無有章不循的現象。

　?。?）有無制度執行不嚴和違反規章制度的情況。

　?。?）日常護理操作規程執行情況。

　?。?）有無制度管理的薄弱環節存在。

　?。?）有無設備方面的不安全隱患。

　　3、加強對護士的“三基”訓練和考核。加強對護士的安全意識教育，進行醫療、衛生管理法律、行政法規、規章制度和診療護理規范、常規培訓和職業道德教育。

　　4、建立科室安全管理制度及不安全事件檢查報告制度：

　?。?）對已發現的違反護理規章的行為或不安全因素，每周在晨會上進行討論，并提出整改意見。

　?。?）護士長必須經常檢查科內安全護理情況，發現問題及時指出糾正。對易出現不安全事件的人員，項目要進行重點培訓和教育。護士長每月組織科內人員進行安全護理分析，總結經驗，提出整改措施，定期進行效果評價。發現疑難問題，及時上報護理部。

　?。?）護理部成立護理安全管理委員會，協助護士長進行安全管理。收集不安全隱患資料、及時與相關人員溝通，提出改進措施。

　?。?）加強預防護理意外事件的意識教育，對有跌倒/墜床、壓瘡高風險的病人，要落實各項防范措施，做好警示標識，取得病人的理解和配合。

　?。?）對違反護理規章情況，科室應明確定性，填寫月報表上報護理部（或醫務科）。護理部提出處理意見，按醫院獎懲規定兌現。每季根據醫院安全目標進行考核。