20**年護理不良事件總結分析

　　一、20**年護理不良事件上報情況

　　1、本年度共上報護理不良事件9例，事件類型及圖示如下

　　2、上報不良事件科室分布

　　3、上報的9例不良事件中，共涉及護士10人，層級比例如下

　　二、發生不良事件原因分析

　　(一)醫囑執行錯誤魚骨圖分析

　　思維定式

　　宣教不到位

　　未澄清模糊醫囑

　　護士

　　醫生

　　方法

　　違規開具醫囑

　　缺乏有效溝通

　　醫囑執行錯誤

　　未嚴格執行制度

　　(二)護理投訴魚骨圖分析

　　護士

　　患者

　　環境

　　知識缺乏

　　輸液室無呼叫系統

　　護理投訴

　　門診無護士站標識

　　宣教不到位

　　態度不佳

　　1.工作人員不遵守規章制度是造成護理不良事件的最主要原因，從上報的9例不良事件中，有8例均由護理制度執行不嚴格造成。

　　2.上報的不良事件涉及的10名護士中，N2以上層級護士竟占了6名，除未認真履行制度外，醫護人員的溝通不良，造成信息缺失，護士思維定式，造成信息偏差，導致了治療護理部位錯誤、醫囑執行遺漏等不良事件。

　　3.根據不良事件上報科室分布，說明個別科室有管理者監管不到位的情況。特別是門診治療室，未澄清模糊醫囑及未嚴格查對導致治療部位錯誤的情況已不是第一次發生。

　　4.護患之間的溝通不良，主要為護士缺乏對患者的告知和宣教，導致患者抽血前進食。另外，護士未解釋操作目的，未主動邀請患者核對治療部位，導致治療部位錯誤，并且未能及時發現。

　　5.儀器設備維護保養不到位，設備故障也影響了患者安全。

　　三、護理不良事件防范措施

　　1.加強護理人員責任心教育，嚴格執行護理制度和操作流程，是防范護理不良事件的關鍵措施。

　　2.加強醫護人員之間的有效溝通，及時澄清模糊醫囑，避免思維定式，防止執行錯誤醫囑。

　　3.提升護理服務水平，加強護患溝通，加強患者宣教，主動邀請患者及家屬參與醫療護理活動。不僅能減少護患糾紛，還能在一定程度上減少不良事件的發生。

　　4.加強護士業務學習和技能訓練，不斷提高護理質量。護理工作需要具備一定的理論知識和操作技能，并要不斷更新觀念、更新知識，更新技術以提高應急反應能力，遇到危急事件才能沉著、冷靜，有條不紊，從而減少不良事件的發生。

　　5.強化護理人員安全意識，人人都是管理者，及時發現安全隱患，落實防范措施，確保護理工作安全。

　　6.加強儀器設備管理，完善設備儀器操作規程并認真遵守，配合設備科定期維護保養，有異常情況及時報告處理，確保醫療器械安全、可靠。

　　7.保證護理人員編制，科室實行彈性排班，防止因護理人員少，護理行為延遲或不到位引起投訴及其他不良事件。

　　護理部和科室將繼續加強護理不良事件管理，落實護士安全培訓，強化護理人員安全意識，鼓勵主動上報護理不良事件及安全隱患，保證患者安全。

　　護理部

　　20**年12月

篇2：醫院護理過失事件報告制度

　　醫院護理過失事件報告制度2

　　(一)發生護理過失事件后，要及時評估事件發生后的性質及影響，如實上報并積極采取挽救和彌補措施，盡量減少和消除不良后果。

　　(二)發生護理過失事件后，當事人應立即報告值班醫師(主管醫師)、護士長、科主任，護士長上報護理部。嚴重過失24小時內上報，一般過失3天內上報。與過失相關的資料及物品，如相關記錄、報告單、藥品、器械妥善保管，不得涂改、銷毀。

　　(三)發生護理過失事件的科室要組織科內討論，進行原因分析，提出整改措施，且必須及時、認真填寫《護理過失呈報表》，如發生壓瘡、墜床等事件應填寫相應的認定報告單。

　　(四)護士長負責針對存在的原因和影響因素，對各個環節做認真分析，制訂改進計劃并落實整改措施，做好薄弱環節的防范工作。

　　(五)根據過失的性質和結果，根據醫院相關規定予以處理。

　　(六)各科須備有護理不良事件登記本，對本科室發生的不良事件詳細登記。

篇3：醫院護理不良事件報告獎懲制度(版)

　　醫院護理不良事件報告獎懲制度（試行版）

　　一、不良事件的定義

　　護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

　　二、不良事件報告的原則

　　非懲罰性、主動報告的原則:護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部根據意愿將嚴格保密。

　　三、上報內容

　　包括患者一般資料、不良事件發生的時間地點、不良事件類型、發生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。

　　四、報告形式

　　(一)口頭報告：一般護理差錯24小時內匯報，發生嚴重護理差錯事故時，立即報告護理部事件情況。

　?。ǘ┰簝染W報告：一般護理差錯事件72小時內，嚴重護理差錯事故12小時內在護理安全（不良）事件報告系統填寫上報。

　　五、獎懲規定：

　?。ㄒ唬┕膭钪驹笀蟾?，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。

　?。ǘ┌l現護理不良事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內有推廣價值的，經通過護理質量安全持續改進小組研究、調查、分析評定，予團隊或個人獎勵。

　?。ㄈ┌l生護理不良事件隱瞞不報、未在規定時間內報告及累犯的當事人或護士長處罰人民幣200元，并予部門內通報批評。

　?。ㄋ模┤舭l生嚴重護理差錯或事故給醫院造成損失，按醫院規定處理。