涇川縣中醫醫院二級甲等評審自查自評報告

醫院概況

涇川縣中醫醫院始建于1984年3月，是一所集醫療、教學、科研、社區衛生服務、預防保健為一體的一所非盈利性醫療機構。醫院占地面積13800平方米，業務用房面積12350平方米，核定病床290張，擔負著全縣35.32萬人及周邊市、縣（區）群眾基本醫療、疾病預防、康復保健、急診急救、計劃生育技術服務等工作。20**年被甘肅省衛生廳授予“二級甲等醫院”，是城鎮職工醫療保險及新型農村合作醫療定點醫院。

目前醫院在職職工179人，其中：專業技術人員125人（醫生68人，護士57人，醫技12人，藥師20人，會計2人）占在編人數的70%；工勤人員20人，占在編人數的30%。高級專業技術人員9人，占專業技術人員總數的7%，中級專業技術人員29人，占專業技術人員總數的23%，初級專業技術人員87人，占專業技術人員總數的70%；本科學歷31人，占全院職工總數的17%，大專學歷89人，占全院職工總數的50%，中專及以下學歷59人，占全職工總數的33%。，20**年全院共接待門診患者54417人次，比去年同期增長130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增長131%；業務收入27407778.23元，較去年同期上升127.7%，職工收入較上半年同期增長了15.6%。醫院占地面積13800平方米，業務用房面積12350平方米，核定病床120張，擁有500mA*光機、CR、C型臂、電子胃鏡、全自動生化分析儀、細菌鑒定藥敏分析儀、彩超、偏癱治療儀、中藥熏蒸儀、電動牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產3200多萬元。

在發展過程中，醫院堅持“突出中醫特色、中西并舉”的辦院方針，不斷加強基礎設施建設，強化人才隊伍建設，提高醫療質量，轉變服務方式，完善內部管理，創新管理機制，逐步走出了科學化、規范化、特色化的發展路子。20**年被共青團涇川縣委、涇川縣衛生局授予“青年文明號”稱號；20**年5月，肝病科、風濕病科被平涼地區行政公署衛生處確定為中醫重點專病?？?，在治療肝病、風濕病、心腦血管病、冠心病、糖尿病、消化系統和呼吸系統疾病等方面，運用“中西結合”的方法，治療效果優于西醫獨立治療的效果；20**年12月，在縣內率先開展了腹腔鏡肝膽手術，填補了縣內該領域內的空白，在該項目的帶動下，外科、骨科手術技術大幅度提升，社會影響波及周邊縣（區）；20**年10月新成立的康復理療科是目前我縣唯一的康復治療中心，擁有當今國內最先進的腰椎三維牽引機、頸椎電腦牽引機等診療設備，能開展各項中醫適宜技術，同時運用“冬病夏治”治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸系統疾病，效果較為顯著。婦產科在處理各類難產、腹式、陰式子宮切除術和危重病人搶救方面，積累了豐富的臨床經驗，護理工作得到全面加強，20**年3月，被縣婦聯授予“巾幗文明崗”稱號。骨外科、內兒科、婦產科全部開展了優質護理示范工程，護理服務進一步提升；20**年7月和20**年6月，院黨支部被*涇川縣委授予“先進基層黨組織”稱號，20**年2月被平涼市文明辦、平涼市衛生局授予“文明服務示范集體”稱號；20**年12月被涇川縣總工會評為“先進基層工會組織”稱號，基層黨組織和工會組織建設得到進一步加強，隊伍不斷發展壯大。

在發展過程中，醫院從無到有，從小到大，幾經變遷，事業充滿艱辛，發展得到壯大。在今后的發展中，醫院將繼續傳承和發揚祖國醫學，進一步解放思想，轉變觀念，調整結構，優化資源，科學發展，不斷加強內涵建設，彰顯中醫特色，為著力打造涇川人文中醫、生態中醫、品牌中醫而努力奮斗！

第一部分

中醫藥服務功能

一、發揮中醫藥特色優勢的措施

(一)醫院堅持中醫院的辦院方向，制定了中長期發展規劃，明確了醫院的發展戰略、發展目標、技術市場定位和功能。充分體現了公立醫院的公益性，為確定發展規劃的落實制定相關的落實措施。制定重點?？瓢l展計劃，有明確的資金投入和落實措施。

(二)每年對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效進行分析，提出整改措施，醫院制定綜合考核辦法。極鼓勵提高臨床療效。中藥使用占藥品使用比例：20**年中藥飲片為41.5％、中成藥10.2％；20**年中藥飲片為：46.8%、中成藥12.5％。20**年中藥飲片為49.8％，中藥飲片同比增長3％、中成藥13.1％。

(三)積極發揮公立醫院作用，將對口支援工作納入醫院長期目標責任。分別對口支援了，紅河鄉衛生院、涇明鄉衛生院、羅漢洞鄉衛生院、荔堡中心衛生院。

組織專家義診，免費培訓醫療骨干。

二、隊伍建設

(一)制定了《涇川縣中醫醫院人才隊五年建設規劃》，不斷引進人才。建立系統的衛生專業技術人員準入、考核、評價制度和實施細則，嚴格落實醫師考核辦法。按要求合理配備人員。

(二)醫院每年業務收入的2％作為人才培養經費，重視衛生專業技術人員崗前培訓和進修學習。制訂《涇川縣中醫醫院職工培訓方案》，《涇川縣中醫醫院教學管理辦法》，開展繼續教育和人才梯隊建設，強化中醫藥知識培養，每年舉辦西醫學中醫培訓班，提高醫護人員的中醫理論知識水平，20**年中醫衛生技術人員占全院衛生技術人員比例為23.45％，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員比例為1O.53％，201O一20**年經過“西學中”班系統培訓，使中醫藥人員比例逐年增長，中醫醫療人員占全院衛生技術人員比例為77.2％，中藥專業技術人員占藥學專業技求人員比例為48.49％。醫院領導班子4人，中醫藥知識和管理知識系統培訓100％。

(三)努力開展重點?？平ㄔO，建立了重點?？茙ь^人繼承人選拔激勵機制，積極開展名老中醫繼承工作，對醫師進行考核，強化中醫重點?？坪腿瞬排囵B，建立了學科帶頭人選拔、培養、使用機制，促進重點?？茙ь^人盡早成才。醫院績效考核機制、激勵和獎懲制度完善。

三、臨床科室建設

(一)規范科室命名，加強科室建設與管理，醫院門診、病房、急診的設備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開展中醫特色服務，上級醫師能夠正確指導下級醫師進行中醫診治，及時開展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫優勢病種診療方案。手術科室制定了常見病圍手術期中醫診療方案，實施中醫臨床路徑，制定實施方案，醫師能熟練掌握常見病及中醫優勢病種臨床路徑并在診療中得以體現。

(二)嚴格中醫病歷書寫基本規范，中醫處方格式及書寫符合相關規定。嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》，在診治過程中，辯證使用中成藥，門診用藥堅持合理配伍。

(三)加強中醫“三基知識”培訓，醫生對本科常見病、多發病、疑難和急危重癥的中醫診斷與鑒別診斷不斷提高。

(四)為提高中醫診療水平，購置中醫診療設備21種、88臺／件，基本滿足臨床中醫藥診療的需求。積極開展中醫診療技術，采用非藥物治療人次占醫院門診總數21．8％，臨床科室均設立了中醫綜合治療室并開展診療項目。

(五)常年調劑使用的院內制劑

余種，門診處方中藥處方占總處方量的

％，中藥飲片處方占門診處方總數的

％，中藥飲片處方數占門診人次

％。

四、重點?？平ㄔO

肝病?？?、風濕病?？茷槲以菏屑壷攸c中醫特色?？?，均制定了?？平ㄔO發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫藥特色優勢，醫師能熟練掌握本專業常見病中醫診療方案，有臨床療效評價，中醫治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結及評估，不斷優化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫治療率達到20**年8．54％、201

O年12．71％、20**年33．37％以上。

五、藥事管理

(一)認真落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、《醫院中藥飲片管理辦法(試行)》等有關法律、法規和規范。制定了藥事質量管理、考核辦法。

(二)藥事管理委員會建立了相應的工作制度和工作職責。藥劑部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，人員符合相關規定，藥品供應滿足臨床需要，建立了合理用藥監督和突發事件中藥品供應與藥事管理機制。

(三)認真開展相關業務培訓工作，加強對毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品使用與安全保管管理。

(四)強化中藥飲片采購的質量管理，嚴格中藥飲片調劑、煎煮、臨方炮制的質量控制，煎藥室布局合理，煎藥設備完善，流程合理，操作記錄完整，患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度較高。

六、中醫護理

(一)醫院護理質量管理委員會按照護士條例實施護理管理工作，建立健全護理安全管理制度、崗位職責、護理常規操作規程并認真組織落實，在發展規劃、年度工作計劃中對中醫護理工作進行重點安排。各護理單元護士按明確的原則和標準配置，建立了緊急狀態下對護理人員調配方案，認真落實對護士的績效考核和評價。中醫基礎知識和技能滿足需要，全院護理人員100％參加中醫護理技能培訓。

(二)按照《中醫病歷書寫基本規范》的要求進行護理文書書寫，建立實施基礎護理質量和急危重患者護理質量評價標準。加強對重點護理環節的管理并制定應急預案，護理工作流程符合醫院感染控制要求。

(三)臨床護理工作認真執行《中醫護理常規與中醫護理技術操作規程》，積極開辰整體護理與辯證施護，對病人提供適宜的健康及康復指導，對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務的制度及程序，護理措施到位。

(四)嚴格執行醫囑和查對制度，建立危重患者護理常規，措施具體，記錄規范。護理部對急診科、手術室、產房進行重點管理，定期檢查、改進，保證危重病人的護理質量，保障患者安全。

(五)建立與實施了護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件；能夠對護理不良事件進行評價，保障患者安全，不斷提高護理質量。

(六)手術室和消毒供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求，制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規，能基本滿足臨床工作的需要。

七、中醫文化

(一)按《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設指南》相關文件要求，制定了《涇川縣中醫醫院中醫藥文化建設規劃》，確定醫院文化建設方向，不斷健全物質文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫院文化建設體系，制定有工作職責并認真落實。

(二)醫院編制了《規章制度》和《員工手冊》、凝練出“厚德博學、精誠濟世”的院訓、確立了“以人為本、中西并舉、突出特色、科技興院”的辦院宗旨，院徽、院歌充分體現了中醫藥文化特色和內涵。

(三)綜合目標考核管理規定中有體現中醫藥文化的內容和要求，定期開展相關培訓、考核，醫院逐步形成了富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

(四)醫院設有確保中醫藥文化建設必要的場地、設備等資源。醫院從內部裝飾、診療環境、醫院標識、庭院等環境方面加強中醫藥文化宣傳，體現中醫藥文化特色。懸掛有中醫名人肖像、中醫名言警句，中醫文化特色的牌匾。

八、中醫治未病

醫院為發展“治未病”服務提供必要的支持，在規劃和年度工作計劃中作出了明確的發展目標和具體落實措施。按照要求合理設置“治未病”服務平臺，“治未病”科配備專職醫護人員開展工作，建立工作制度，服務規范和技術操作規范，使“治未病”工作具備健康狀態及常識，風險評估，健康咨詢與指導，健康干預等功能。使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫適宜技術在“治未病”工作得到廣泛應用。

第二部分綜合服務功能

一、基本要求和醫院服務

(一)醫院的設置、功能、任務

1、醫院管理組織機構健全，設置合理，滿足醫院管理工作的需要，重視職能部門隊伍建設，并有相應工作職責，建立有效協調機制。在醫院管理和服務中堅持“以病人為中心”的服務總宗旨，管理理念和管理措施，充分體現公眾醫院的公益性，把維護人員健康權益始終放在第一位。積極完成各類急救搶險、衛生救助、健康義診、扶貧等工作。

2、醫院功能健全，發展目標明確，定位準確。醫院床位、科室設置、每床建筑面積、人員、設備配置、設施完全符合二級甲等中醫院的標準。

(二)醫院服務

1、門診設有就診咨詢、導診以及候診椅、飲水設備、輪椅等便民服務措施，設有就診指南，建筑平面圖示意圖與導診標志，能提供健康教育資料。服務環境和設施清潔、舒適、溫馨、干凈整潔，服務標識規范、清楚、醒目、導向易懂，門診診療流程符合要求。根據門診工作流量設定規范的服務流程，優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。

2、加強急診綠色通道，認真落實首診負責制，使急危重癥患者能夠得到及時救治，建立了急危重癥患者住院和手術“綠色通道”、急診服務流程與規范，有保證相關科室人員及時參加急診搶教和會診的制度，接到急診通知，院內必須在5分鐘內到達救治科室。

3、嚴格執行醫療價格收費標準，公開收費支付項目標準，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。在進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時取得患者書面知情同意，認真履行告知義務，增進醫患溝通，在醫療服務過程中保護患者隱私。

4、建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。

5、嚴格執行《無煙醫療機構標準》及《關于20**年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》，制定工作計劃，在院內設置禁煙勸導員，在各科室進行禁煙宣傳。

(三)、應急管理

認真執行《中華人民共和國突發事件應對法》，成立應急領導小組，院長為應急管理第一責任人，醫務科組織協調應急工作。制訂了《涇川縣中醫醫院應急預案》，成立應急隊伍并組織演煉。醫院應急隊伍多次積極承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急救援任務，及時、妥善處理醫院突發事件。在應急預案和緊急救援措施中，保障中醫藥的充分參與。醫院加強應急安全知識及技能的培訓，并進行技能考核。

(四)、臨床醫學教育與科研

1、積極承擔教學、科研和人才培養工作。強化以中醫藥知識與技能為主要內容的專業技術人員繼續教育，認真實施住院醫師學習中醫藥知識的培訓。建立中醫人才分層次培養體系，多渠道培養中醫人才；承擔下級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生站技術骨干的臨床專業進修任務：承擔省、市、縣級科研課題，積極推進科研工作。

2、制定了科研獎勵辦法，調動醫護人員開展科研工作的積極性，近三年獲市級科研成果獎2項，市級科研課題3項，省級科研課題4項，近三年衛技人員(指有專業技術職稱者)在國家級重點期刊上發表學術論文120余篇。

二、患者安全

(一)嚴格查對制度，各科室對就診患者實施統一標識，如醫?？?，病歷號，身份證號碼等管理，在診療活動中，健全交接登記制度，完善急診、病房、手術室、產房等科室之間患者識別措施如使用“腕帶”。

(二)建立手術安全查對制度、風險評估制度與工作流程，對手術側或部位有規范統一的標記制度。對標記方法、顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

(三)建立臨床“危急值’’報告制度和工作流程。嚴格遵循?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫群凸ぷ髁鞒?。醫技科室能夠對“危急值”報告的患者信息查對無誤后及時通知當班醫生。

(四)醫院建立主動報告醫療安全(不良)事件的制度年亡工作流程，科室產生的不良事件及時通知分管院長及醫務科，院領導能及時掌握情況、妥善解決不曼事件。

(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外事件報告制度，在科室、廁所等部門進行標識防止跌倒意外事故發生，制定壓瘡風險評估與報告制度，規定了壓瘡診療及護理規范。

三、醫療質量

(一)醫療質量管理組織與制度

1、成立“醫療質量管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫療感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護理質量管理委員會”等醫療質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，制定醫療質量年度計劃，并對存在的問題進行分析。

2、醫院建立了院、科二級質量管理體系。院長為全院醫療質量的總負責人，科主任是科室醫療質量的負責人，明確醫院各級各類人員崗位責任制，實行嚴格的責任追究制，醫療質量責任直接落實到個人。定期召開醫療質量管理組織會議，討論研究全院醫療質量管理等相關問題。對發現的問題及時制定整改措施并追蹤其落實效果。

3、不斷完善醫療質量管理職能部門，建立相應的工作制度，建立多部門協調機制，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，防范醫療風險，協調醫患關系，保障醫療安全。

(二)全程醫療質量管理

l、制定了和健全醫療質量與安全管理考核標準、考核方法，持續改進方案并組織實施。加強“三基”培訓，嚴格醫務人員執行醫療技術操作規范和常規，“三基”合格率達l00％。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥9

0％。無丙級病歷。

2、認真執行醫療質量和醫療安全核心制度，嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、中醫病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等1

4個醫療質量和醫療安全的核心制度，并實行醫療質量責任追究制。

3、不斷加強醫療質量關鍵環節(如危重病人管理、圍手術期管理等)控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質量控制，建立有醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。

4、強化對中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫醫療質量，促進中醫藥特色優勢的發揮。

(三)醫療技術管理

l、醫療技術服務與功能和任務相適應，診療工作符合診療科目范圍，開展的醫療技術有法律法規依據，符合醫學倫理原則，醫學倫理委員會、質量管理委員會認真履行職責和開展工作，技術應用保障安全、有效，嚴格執行各項醫療技術操作規程。各科室開展的新技術、新業務有操作規程和質量安全保障措施。

2、建立健全了醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度，并嚴格貫徹實施。建立了醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并認真組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，開展科研項目的醫療技術符合國家法律、法規和醫學倫理原則，并按規定進行審批。不應用未經批準或已經淘汰的技術。

(四)醫技科室質量管理

1、臨床檢驗質量管理

(1)認真貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規定》等相關法律法規和規章，制定并嚴格執行檢驗科、放射科、功能科、病理科質量管理制度、技術操作規范、工作制度和各類人員的崗位職責。

(2)醫技科室專業服務能力基本滿足醫院需要，提供24小時急診服務項目，滿足臨床需要，檢查報告及時、準確、規范。檢驗科集中設置，統一管理，統一標準，統一質控，保證質量，未使用不合格的設備和試劑。定期開展室內質控、參加室問質評，不斷強化科室內部質量管理。

(3)病理石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保存符合規定。

2、醫療影像質量管理

(1)放射科認真執行放射診療管理規定，專業設置、設施、設備滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。環境、設備、設施布局符合《放射診療管理規定》安全防護要求。規章制度健全，技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評定。

(2)認真執行疑難病例分析與讀片制度，診斷報告及時、規范，制定了醫學影像設備定期檢測制度，環境保護、防護、工作人員的職業健康防護符合要求。

(五)其他科室質量管理

1、手術質量管理

(1)醫院建立了《涇川縣中醫醫院手術分級管理規范(試行)》，實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。有創診療操作按手術診療管理。

(2)加強圍手術期質量管理和控制，強化各類圍手術期管理制度，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理，強化醫患溝通制度的貫徹落實。

（3)加強手術預防性抗菌藥物應用和管理，規范了術后用藥，完善術后記錄及標本的病理學檢查等規定，防止標本的丟失。

2、麻醉管理

麻醉工作程序規范，人員結構較為合理，認真實施麻醉醫師資格分級授權管理、定期能力評估再授權、訪視制度、麻醉診療常規和操作規范。術前對患者麻醉進行病情評估和討論，認真履行患者麻醉前知情同意告知，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

3、感染性疾病管理

(1)執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

(2)按要求設置感染性疾病科，醫療設備和設施符合要求。人員配備合理，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。定期進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。落實預檢分診制度，實行首診負責制。

(3)根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供了符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》，收集、處理醫用垃圾。

(4)積極開展傳染病的監測和報告工作，并按照規定進行網絡直報。

4、輸血管理

(1)認真貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，建立輸血管理委員會，制定相應工作制度和人員崗位職責。嚴格執行輸血技術操作規范，具備為臨床提供24小時供血服務的能力。實行輸血質量全過程監控，制定并認真實施控制輸血感染方案，嚴格掌握輸血適應癥。

(2)嚴格落實臨床用血申請、登記制度，輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度，保障輸血安全。

5、醫院感染管理

(1)成立醫院感染管理委員會，負責醫院感染管理工作。制定了相應的規章制度及工作流程，感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，按時開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

(2)按照《醫院感染監測規范》，制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。對重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。對重點人群、重點部門(手術室、產房、供應室、內鏡室)等分區進行監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施。

(3)執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

(4)制定多重耐藥菌(MDR)醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。開展預防多重耐藥感染措施培訓。

(5)應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。

(6)消毒工作符合《醫院消毒技術規范》，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門(如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、產房)等消毒與隔離制度。醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。醫院清洗消毒及滅菌符合規范與標準，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。

(7)醫院按照感染風險、感染發病率和(或)患病率及其變化趨勢改進診療流程，定期通報醫院感染監測結果。建立醫院感染監測指標體系，定期對監測信息進行分析討論，按照要求及時上報醫院感染監測信息。

(六)、病歷(案)質量管理

1、病歷(案)管理嚴格執行《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故年理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。進行嚴格管理，并按規定對住院病歷進行歸檔保存。

2、建立病歷書寫質量的評估機制，制定病歷書寫質控管理目標，進行病歷質量控制與評價，定期提供質量評估報告，并進行考核。

3、采用國際疾病分類與代碼(ICD一1O)、中醫病證分類與代碼(TCD]與手術操作分類(ICD一9一CM一3)對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。、

四、藥事質量管理

(一)加強藥品質量管理，保證用藥安全。

建立藥品采購供應管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適當儲備。制定藥品效期管理相關制度與處理流程；高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。認真執行“特殊管理藥品”管理的有關規定，制定了“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。制定了急診科、急救室(車)、手術室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領用、補充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。

(二)執行《處方管理辦法》，開展處方點評。

制定醫師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。醫院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進行點評，對不合理處方進行干預。

(三)認真執行《抗茵藥物臨床應用指導原則》。

醫院藥事管理委員會下設抗菌藥物管理小組，職責明確，嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫療質量管理考核指標。對違規人員進行定期考核。門診患者抗菌藥物使用率≤2

O％，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口(手術時間≤2小時)預防性抗菌藥物使用率≤30%，藥劑科按照目錄進行采購。特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。

五、護理質量管理

(一)護理管理組織體系健全，實施分級管理，明確崗位職青及工作規范，落實責任制護理措施。

成立以院長為組長的護理管理委員會，對護理工作實施

目標管理，做到各層次護理崗位職責明確。建立了護理垂直管理體系，制定了相關工作方案。實施并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位職責要求。

（二)醫院護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，按照護理單元護理人員的配備原則。制定了各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定和執行方案。制定實施彈性人力資源調配的實施方案，對護理人力資源進行調配。

(三)根據分級護理的原則和要求，制定了符合醫院實際的分級護理制度。護理人員掌握分級護理的內容。對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，能夠對存在問題及時反饋，并提出整改建議。

(四)實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

醫院制定優質護理服務規劃、目標及實施方案，建立了推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。根據整體護理工作模式開展工作，各科護士均能掌握基本護理技術(如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓等)。使優質護理服務病房覆蓋率達到100％。

(五)嚴格執行手術室、消毒供應中心(室)護理質量管理標準與監測措施。建立了手術室、消毒供應室各項規章制度、崗位職責及操作常規。完善考核及記錄制度，使質量管理控制過程的記錄與監測的有關規定及措施得到落實。

六、醫院管理

(一)依法開展執業活動。

1、嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定診療科目執業，依法行醫，嚴格按國家有關規定進行醫療機構效驗工作。臨床科室按照“國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院及臨床科室名稱的通知》命名．

2、嚴格貫徹執行醫療三生及中醫藥管理法律、法規、規章、診療、護理規范、常規、行為規范。認真組織學習《執業醫師法》、《中醫病歷書寫規范》、《侵權責任法》等，并在工作中認真落實。

3、嚴格按照有關規定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業技術人員，執業醫師、執業護士均已按規定注冊，無超范圍執業，在崗人員均有執業資格。嚴格按衛生行政部門、國家中醫藥管理局規定實行診療技術準入和開展相應手術項目，醫院制訂了《涇川縣中醫醫院手術分級管理規范》。

4、醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。

(二)信息系統

1、成立以院長為組長的醫院信息化建設領導小組，信息科為負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制制定信息化建設配套的相關管理制度。醫院信息系統符合《中醫醫院信息系統基本功能規范(試行)》要求。醫院信息系統覆蓋醫院管理、醫療、護理、門診、病房等科室，人員配備能滿足信息維護、醫院管理和臨床需要。

2、信息系統運行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理分析和反饋醫院管理、醫療質量控制和中醫藥特色發揮情況等所需要的信息，醫院業務數據統計信息資料，能準時上報上級行政部門，以滿足醫療保險工作和有關信息上報要求。

3、嚴格執行保密制度，認真妄行信息系統操作權限分級管理，保護病人隱私工作制度，制定有保障網絡安全的相

關制度。

(三)財務管理

1、認真貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫療機構內部會計控制規定》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等法律、法規和部門規章，設置醫院財務科，統一進行財務管理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內部審計，規范費用報銷和審批程序，費用結算方式便捷。建立醫院財務預算管理制度，醫院醫療信息公示制度，重大經濟事項決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財務管理信息系統，醫院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。

2、認真加強中醫專項經費籌集、管理、規范使用工作。

3、完善績效考核，嚴格執行成本核算制度，加強藥品、材料、設備等物資管理，降低運行成本，控制醫院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。突出服務質量。

4、嚴格執行涇川縣物價局標準，無規定之外的收費項目、分解項目、比照項目收費和重復收費現象。嚴格執行藥品、高值耗材集中招標采購規定。

5、實行醫療服務價格公示制度，使用電子顯示屏公示欄等方法向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用清單等措施，提高收費透明受。及時答復患者的費用查詢，認真處理價格投訴。

(四)后勤保障管理

1、成立了后勤保障管理組織，制定規章制度與人員崗位職責并認真實施，不斷滿足醫療服務流程的需要。水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要，制定及時厘對各種突發事件的應急措施。設立了醫院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務。為患者提供營養膳食指導，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

2、醫療廢棄物和污水管理處置嚴格按照有關規定執行，醫療廢棄物管理制度健全，人員職責明確，醫療廢棄物分類收集，標識清楚，交接記錄完整。

(五)醫療儀器、設備管理

1、成立醫院設備管理委員會，制定了相應的規章制度與人員崗位職責。

2、建立健全了設備采購論證、招標、保養、維修、更新和應用分析制度并有效執行，實行設備科學化、規范化管理。按照“大型醫用設備配置與使用管理辦法》的規定，合理配置使用彩超、CR等大型醫療設備。

3、醫院按相關要求配備有骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TCD、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀等中醫診療設備。

4、醫療設備處于完好狀態，搶救設備完好率100%，急救生命支持系統儀器保持待用狀態，建立了全院應急調配機制，定期向臨床科室征求設備管理意見并及時改進。

(六)院務公開管理，積極開展醫院社會評價

1、醫院制定了重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等制度，對重大事項、決策必須經集體討論決策后，并按管理權限和規定報批與公示，由職工進行民主監督，職工充分行使民主權力，不斷完善職代會制度。

2、按照“醫療衛生服務單位信息公開管理辦法(試行)》的規定，建立了院務公開領導小組，制定了院務公開辦法和實施措施，通過醫院內部公開欄、工作動態、院訊、院科負責人會議、醫院局域網、醫院文件、意見箱和投訴電話開展院會公開工作，及時作好來信、來訪、來電的處理。

3、定期開展滿意度調查，按照患者就醫服務流程，制定醫院社會滿意度測評指標體系，定期對門診及住院患者進行滿意度調查，實施社會評價活動。

存在的不足

一、醫院的硬件還需要更大的資金投入，在醫療設備、人才引進方面還需要上級領導的支持才能完成。

二、醫院的個別科室設置不夠完善、不夠合理，醫院的科研能力薄弱，還需要不斷的學習提高。

三、人才梯隊建設，還需要采取更多的措施和方法，以利于醫院的長遠發展。

四、醫療用房緊張，制約中醫特色科室建設，進一步加大資金投入，積極協調各部門落實康復大樓的新建，為醫院下一步的騰飛發展打下良好的基礎。

以上是我院二級甲等評審自查工作情況，通過對照評審細則，進行自查，我院符合二級甲等中醫院標準，特此向上級申請進行二級甲等中醫醫院評審。

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篇2：婦幼保健機構等級評審自查報告

　　婦幼保健院等級評審自查報告

　　根據《省婦幼保健機構管理評審辦法》，我們按照《省婦幼保健機構管理評審實施細則》，逐條進行檢查，現將自查情況報告如下：

　　一、機構管理

　　1、依法執業：我院嚴格執行醫療衛生管理法律法規和各項規章制度。一是按時校驗《醫療機構執業許可證》。院內診療科目與襄樊市衛生局核準的科目一致。保健科室設有兒童保健科、婦女保健科和圍產期保健科等三個一級科目;臨床設有婦科、產科、兒科和外科;醫技科室設有藥劑科、檢驗科、手術室、功能科和放射科以及消毒供應科，各科配有相應的設備。我院目前開放床位120張。二是專業技術依法準入。我院依照《執業醫師法》和《母嬰保健法》等規定，嚴格專業技術人員資格準入，無超范圍執業現象發生。此外，我院依法開展了THOCH和唐氏篩查、結扎手術及終止妊娠手術、助產技術服務以及新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、出生缺陷監測、預防艾滋病母嬰傳播等母嬰保健技術服務。三是加強法律法規和規章的學習。我院將有關法律法規和各項規章制度、崗位責任制匯編成冊，下發至每位職工，并經常組織職工進行培訓，讓廣大職工熟知，在日常工作中認真執行。

　　2、組織機構管理：

　　(1)合理設置組織機構。我院建立了健全的職代會，定期召開職工代表大會，決定單位重大事項;健全了院務公開和財務公開制度，各項工作有院領導分管;獨立設有醫務科、保健部、護理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明確的職責。

　　(2)實行院科兩級管理責任制。市衛生局每年對院長制定有目標責任制，實行院長負責制，明確了科主任(護士長)是各科室管理的第一責任人，定期進行考核，嚴格執行獎懲制度。

　　(3)制定有中長期發展規劃。我院制定有切實可行的中長期發展規劃和年度工作計劃，并有組織實施的措施和實施記錄。

　　3、人力資源管理：我院制定有人力資源配置方案、衛生技術人員培養和梯隊建設制度、業務培訓制度和初中級專業技術人員輪流進修制度，并有執行這些制度的記錄。衛生技術人員配備合理，全部實行崗位職務聘任制和評聘分離制。

　　4、科研管理：院內制訂了科研管理制度和科研計劃，并有兩項科研成果獲棗陽市級科技進步獎。

　　5、醫療、醫技、藥事、輸血管理：成立了醫療質量管理、病案管理、藥事管理、醫院感染管理和輸血管理等五個委員會，制訂有相應的工作制度和工作職責，定期召開會議，研究部署質量和安全改進工作;制訂有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案;建立了糾紛接待、登記、調查和處理機制。

　　6、應急管理：我院制定有突發事件應急預案，成立承擔緊急醫療救援任務的科室，負責各項急救的協調處理。

　　7、信息系統：信息科專門負責院內信息資料的收集、整理和分析及上報。定期進行檢查，及時進行整改。

　　8、財務管理：我院嚴格執行《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》和《事業單位會計核算制度》，一切財務收支、核算工作都納入財務科統一管理。會計檔案做到專人管理、專柜和專室保存;各種會計賬目(賬簿)設置完整、科學、合理、規范。每季度對財務收支進行分析，嚴格按照收支預算執行，認真執行院科兩級獎金核算分配制度。

　　9、建設、設備和后勤保障管理：房屋建設和裝修都體現了“以病人為中心”的服務理念，病房建有衛生間和淋浴設施，布局合理，采光好;大型設備購進實行招投標，健全保養維修制度;后勤服務做到“三下”，確保全院“三通”。

　　二、保健質量管理與持續改進

　　1、保健質量管理：(1)認真組織實施規劃。我們按照婦幼衛生發展規劃，編制每年工作計劃，指導基層逐項進行落實，確保各項指標任務的完成;定期開展調查，及時進行分析，為上級決策提供科學依據;定期召開例會，進行培訓，規范兒童和孕產婦保健系統管理;開展孕產婦和圍產兒死亡評審活動，找出干預對策，努力控制孕產婦和圍產兒死亡率。(2)加強基層指導。制定有基層指導計劃，指導內容包括產科質量建設、孕產婦和兒童保健系統管理、婦女病查治、母乳喂養技術指導等，做到指導有記錄，檢查有結果，有反饋意見。

　　2、婦女保健質量與持續改進：婦女保健業務主要開展有圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、更年期保健、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查和計劃生育咨詢指導等，業務用房達150㎡。

　　3、兒童保健質量與持續改進：目前，我院兒?？茦I務用房總面積為90㎡，開展了兒童保健系統管理、托幼機構衛生保健管理、兒童營養監測、微量元素測定、智力測驗、預防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健等，配齊了相應的設備，按照技術規范進行管理。

　　4、婦幼衛生信息管理：我院固定1人專門從事婦幼衛生信息工作，負責信息資料收集、上報。全市建立了市、鎮、村三級網絡，各級建立有插卡式的兒童和孕產婦系統管理一覽表，原始資料登記齊全。同時，每年在全市范圍內開展補漏調查，加強質量控制。

　　5、健康教育：我院配備有電視機、影碟機等健教器材。每月定期開辦孕婦學校二期、家長學校一期，“六一”前舉辦健美兒表彰活動和嬰幼兒爬行比賽。此外，還組織上街宣傳，發放健教資料。

　　五、醫療保健服務

　　1、尊重患者知情選擇權，維護患者合法權益。一是我院開設有普通門診和專家門診，全部免掛號費;住院部設有單人間和雙人間，供病人選擇。二是在手術、麻醉、輸血、孕婦HIV抗體檢測、大型檢查等診療過程中，征求病人及其家屬意見，簽署書面知情同意書，隨病歷長期保存。三是建立醫患溝通制度和投訴接待處理制度，定期收集病人對我院服務的意見，主動與病人進行溝通，建立和諧的醫患關系。

　　2、改進服務方式和醫德醫風，規范診療服務行為。(1)廉潔行醫。制定了醫德醫風獎懲制度和廉潔行醫制度，醫務人員無收受紅包、物品和有價證券行為，無收受藥品、醫療設備回扣現象。(2)實行首診負責制。建立了責任追究制度，嚴禁推諉病人現象發生。(3)落實服務監督措施。定期召開公休會，組織病人或家屬座談，虛心聽取意見，及時進行改進。聘請社會監督員，發放征求意見表，查找醫療服務中存在的問題，便于進一步改進服務質量，規范診療服務行為。

　　3、改善服務環境和服務流程，提供優質便民服務。