浙大醫學院附屬醫院手術有關制度

　　1、一般準則：

　?、攀中g前必須在病程記錄內寫明術前診斷和擬施行的手術。

　?、莆从涗洸∈泛腕w檢結果前不得施行手術。如經治醫師認為手術必須馬上進行，否則會對病人造成危險，則需在病案中書面寫明原因及病史和體檢結果后方可施行。

　?、侨绮∪艘言卺t院中住院時間較長，術前應重新檢查病人，并進行一些必要的實驗室檢查。

　?、葘嵭惺中g前必須由病人或親屬(必要時可由病人工作單位負責人)簽字同意接受手術。緊急手術前無法征得病人或親屬同意時，必須在病案中寫明手術的必要性，由本院的兩名醫師簽名，必要時報請醫務科、醫療總值班乃至醫療副院長批準，術后再請病人或親屬補簽名。

　?、伤惺中g進行時經治醫師都必須在場主持。小手術實習醫師擔任術者時必須在經治醫師或高年資住院醫師的帶領和指導下進行。

　?、事樽黹_始前參加手術人員必須進入手術室。

　?、耸中g結束后必須在術后24小時內完成手術記錄。

　?、淌中g中切除的所有組織標本均須送本院病理科，由本院病理醫師根據診斷需要進行檢查。如標本需送院外進行特殊檢查，必須由本院病理科聯系。病理診斷報告應及時歸入病案。手術人員必須對病理報告及時追蹤了解，如被施術者已出院，必須及時將病理診斷結果通知其本人或家屬，同時記錄于病案中。

　　2、手術前討論制度：

　?、徘坝懻撝荚诿鞔_術前診斷、手術適應癥(或禁忌癥)、手術方案設想;術前評估準備情況;術中或術后可能發生的意外情況及對策。防止醫療差錯、事故，提高醫療安全性。

　?、浦卮笫中g、疑難重危手術、毀損性手術及新開展的手術必須常規執行術前討論制度，必要時由科主任上報醫務科或醫療副院長組織院內、外有關科室進行大會診討論決定。

　?、巧鲜龅?項范圍的手術，必須同時執行手術審批制度。

　?、刃g前討論應在手術前一周內完成。

　　3、手術審批制度：

　?、胖卮?、疑難手術。部分風險極大的手術、嚴重破壞手術(如毀容、截肢、重要器官摘除等)、絕育手術(包括去勢手術)，均需完整填寫“重大、疑難手術審批單”。經術前討論，科主任簽字同意后，上報醫務科審查批準，必要時報請醫療副院長批準，方可施行。

　?、菩麻_展的手術項目，包括新開展的診療手段均應詳細填寫“新項目審批單”，由科主任同意后報請醫療副院長批準方可施行。

　?、鞘中g審批單報批前，經治或手術醫師必須與病人本人或直系親屬談話。實事求是地全面介紹手術適應癥、手術方案、手術及麻醉的意外及風險、術后并發癥及可能發生的后果。征得家屬同意并簽字備案，必要時要與病人單位領導談話并簽字。

　?、葘徟鷨伪仨毺顚扆R全，字跡清楚，手續完備。單中嚴禁涂改、拭擦。上述情況如有違反一律退回，以免導致意外情況。

　?、尚g中發現患者病情與術前估計不一致或出現意外情況，除及時要求會診外，應及時向病人直系家屬說明，并上報科主任及醫務科。

　　4、知情-同意制度：

　?、挪∪嗽谧≡?、接受手術、檢查等處理以前，經治醫師必須以通俗的語言向病人本人或直系家屬充分說明各種處理的必要性、可能后果等，請病人或親屬簽名表示理解并同意接受處理。在病程錄中同時應做出記錄。

　?、葡虿∪嘶蛴H屬解釋并征得簽字同意的工作由經治醫師負責。經治醫師可委托下級高年資醫師進行。

　?、且话闱闆r下應由病人本人或直系親屬簽名同意，必要時可由病人親屬或單位負責人簽字。在本制度中特別指明的某些急診場合，也可由兩位醫師簽字，并報請醫療管理部門、醫療總值班或醫療副院長批準。

　?、炔∪巳朐呵氨仨氂山浿吾t師向病人或親屬說明住院治療的必要性、以及本院作為浙江大學醫學院的附屬醫院，病人住院期間應配合完成教學任務等情況。

　?、扇缧鑼Σ∪耸┬型饪剖中g，術前給藥以前即必須由病人或其直系親屬簽署同意接受手術的表格，表格的內容應包括擬施行手術名稱、手術時間和經治醫師姓名等。特殊情況可由病人的親戚或單位負責人代為簽字，但經治醫師必須在病程錄內作出記錄。記錄應包括下列一些內容：

　　病人本人或直系親屬不能簽字的原因;

　　已做過哪些努力爭取病人本人或直系親屬簽字;

　　因等待簽字而推遲手術可能會引起的嚴重后果。

　　緊急手術前無法征得病人或親屬簽名同意手術時(如病人神志不清時)，必須在病案中寫明手術的必要性，由本院的兩位醫師簽名。并報請有關人員批準。

　?、试趯嵤┠承﹦搨詸z查前，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內窺鏡檢查、放射治療等，也必須向病人或親屬充分說明必要性和可能后果，征得病人或親屬的簽名同意。

　?、怂劳霾∪诉M行尸體解剖病理檢查以前必須有病人直系親屬的簽名同意(因司法工作需要進行尸檢者除外)。

　?、虒嵭衅鞴僖浦彩中g以前，必須征得接受器官者和提供器官者雙方本人或直系親屬的書面簽名同意(特殊情況除外)。

　?、腿绮∪司芙^接受醫囑或處理(包括要求提早出院等)，經治醫師應在病程錄中做出詳細記錄，內容應包括經治醫師的處理意見，不接受處理可能會產生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況，請病人簽名。如病人拒絕簽名，也應在病程錄中寫明。

　?、我蚋鞣N原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。

　?、喜∪俗≡汉笠话悴坏秒x開醫院，特殊情況需短時離院時，必須由經治醫師同意并記錄，同時請病人辦理請假手續。

　?、谐安“笗鴮懞凸芾碇贫取眱纫幎梢圆殚啿“傅娜藛T外，其它人員如需查閱或使用病案內的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。

　?、驯驹横t師或其它部門如需要查閱病人保存在其它醫療機構內的病歷檔案，首先應請病人簽署同意查閱的表格交病歷檔案室，由病歷檔案室負責與對方聯系查閱。

　?、倚侣劽浇椴块T需了解病人情況時，必須通過醫院負責公共關系的部門，征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。

　?、硬∪藢ψ约旱牟∏橄碛兄闄嗪碗[私權。

篇2：醫院手術管理制度（3）

　　醫院手術管理制度(三)

　　(一)凡需施行手術的病人，術前需要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。對診斷有疑問的病人或診斷依據不夠直接、客觀的病人，應充分估計診斷出錯的可能性。對明確診斷的擇期I-Ⅲ類手術，如無禁忌癥及特殊要求，應在入院96小時內施行手術。

　　(二)術前必需的、短時期有變化可能的檢查，距手術日期不得超過1周，否則應重新檢查。

　　(三)手術醫師在手術前必須親自診視病人，檢查手術準備情況。

　　(四)各類手術必須嚴格執行術前討論制度。I-Ⅱ類手術由手術者組織討論記錄在病歷;Ⅲ-Ⅳ類手術、新開展手術、有可能嚴重影響患者生命質量的手術、修改重要常規的手術以及老人小孩疑難病例、有嚴重并發癥的病人，必須由科主任組織全科人員共同討 論(手術者、經管醫師、麻醉醫師、護士長、經管護士必須參加)，重點討論診斷、手術適應癥、術前準備、手術方案、麻醉方案、手術參加人員，最后擬定手術方案，提出術中注意事項和應急處理方案、術后注意觀察事項、護理要點等，并在病歷及病例討論登記簿上作好詳細記錄。

　　(五)手術病人經討論決定手術后，由經管醫師填寫手術申請單，按手術審批制度逐級審批。審批者必須詳細了解術前準備及術前討論情況，再作決定。

　　(六)手術前應由手術主刀醫師向病人或家屬詳細說明疾病的性質、診斷、手術日期、手術方案及手術中和手術后可能出現的意外和并發癥。手術的預后以及可能的替代療法，必須用通俗的語言，務必使病人及家屬完全理解。經管醫師將與病家談話內容詳細記錄在手術申請單上，讓病家仔細閱讀(或由醫生宣讀)后，簽署姓名、日期與病人關系等。急診手術如無家屬、單位領導，可由醫教科、分管院長或總值班簽字。

　　(七)麻醉科施術者應在術前檢視病人，了解術前準備情況，將麻醉方法、風險及可能的變更方案向病人及家屬交代清楚，并簽署同意書。對未作好充分準備的病人，有權拒絕麻醉。

　　(八)擇期手術，必須在術前一天上午10點前將手術通和單送達手術室。通知單應注明手術時間、病人姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術方案、主刀及助手(如系指導手術應注明指導者)、批準人、是否需要器械護士以及有無傳染性疾病(如乙肝、愛滋病等)或感染等。如需特殊體位或特殊器械、設備也應注明。急診手術應在半小時前通知手術室，麻醉科及手術室必須在半小時內作好手術準備，接收病人。特殊情況，手術室可先接收病人，手術醫生負責觀察，搶救病人，以盡可能縮短等待時間。

　　(九)手術室應規定各病區的手術臺數，允許接臺手術。各病區根據手術臺數安排手術。在手術臺有空的情況下，允許各病區增加手術臺數。手術應優先保證急診。對由于急診而取消預定的擇期手術，必要時應加班手術、醫院按業余勞務發給補貼。擇期手術病人由手術室負責接收。急診病人由病區護士護送。手術室護士接收前，應做好交接班.并檢查術前準備情況。對未做好術前準備者。應協助做好術前準備，對確實無法在手術室補充完成術前準備者，可拒絕接收。(上述二種情況，手術室均應登記，并報告醫教科，由醫教科根據情節、對責任人進行處理。)手術前，手術巡回護士、麻醉醫師、手術醫師應認真核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉方式等，然后再施行手術。

　　(十)手術人員應嚴格按照手術權限執行。實習醫師不得單獨進行任何手術，包括門診小手術及急診清創手術。進修醫師手術權限必須經醫教科批準。主刀醫師為手術小組負責人，在手術過程中對病員負完全責任，助手、麻醉師、護士應按主刀醫師要求，協助手術，并聽從主刀醫師的指揮，發現不利于病人情況時，應提醒術者注意，但不能隨意評論，以免增加病人心理負擔或造成不必要的醫療糾紛。當手術是在上級醫師指導下，由低年資醫師或進修、實習醫師任手術者，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者必須服從指導。

　　(十一)術中發現與術前診斷不符或需改變原定手術方案，或者術中出現意外情況和需修改重要常規手術方案，應及時向上級醫師或科主任或醫教科、分管院長匯報，作術中急會診，并完善補充家屬談話和簽字手續。

　　(十二)術后病程錄應在術后即時完成，應記錄麻醉方式、手術方案、術中情況、術后診斷、術后情況及術后注意事項。手術記錄應在12小時內完成。應具體、詳細記錄切口、進路、探查情況及手術過程。手術記錄由術者或第一助手書寫，由第一助手書寫的手術記錄必須經手術者簽名認可。上級醫師指導的手術記錄，必須經上級醫師簽名認可。(邀請上級醫院醫師手術者，由本院第一助手書寫。)

　　(十三)手術醫師及經管醫師應加強術后管理。實習、進修醫師及下級醫師發現情況要及時向手術醫師或科主任匯報，對并發癥的解釋應征得手術醫師或科主任的同意，不得自以為是，獨斷行事。麻醉醫師應加強術隨訪，處理相關問題。

　　(十四)手術病人應重視圍手術期用藥。術后要嚴格控制抗生素的應用，尤其是抗生素的長期應用及二聯、三聯應用。

篇3：某醫院手術審批制度(附手術分級)

　　醫院手術審批制度(附手術分級)

　　實行醫師分級、手術分類、掌握參加手術范圍、嚴格手術批準權限。

　　(一)醫師分級：

　　l、低年資住院醫師(士)：碩士畢業一年以內、大學本科畢業三年以內、大專畢業四年以內，中專畢業五年以內。

　　2、高年資住院醫師：大學本科畢業三年以上，大專畢業四年以上，中專畢業五年以上。

　　3、主治醫師。

　　4、正副主任醫師。

　　(二)手術分類：

　　1、一類手術：普通常見的小手術及一般中等手術。

　　2、二類手術：各種中等手術。

　　3、三類手術：各種疑難重癥手術。

　　4、四類手術：科研項目及新開展的重大手術。

　　手術分類詳見《浙江省醫院管理若干規定》第二分冊

　　(三)參加手術范圍：

　　1、低年資住院醫師：在上級醫師指導幫助下，首先熟悉一類手術，以后逐步掌握三類手術。

　　2、高年資住院醫師：先擔任二類手術，并在上級醫師指導下，逐步掌握三類手術。

　　3、主治醫師：熟練掌握三類手術，在上級醫師指導下，爭取逐步開展四類手術。

　　4、正副主任醫師：指導三類手術，主持四類手術。

　　(四)手術批準權限：手術批準權限指決定對病人的手術治療方式，參加手術的人員及具體分工。

　　1、一、二類手術由主治醫師審批(主治醫師不在情況下，由指定高年資住院醫師 審批)。

　　2、三類手術由正副主任醫師或科(病區)主任審批。

　　3、下列手術由正副主任醫師或科(病區)主任簽署意見，由分管業務院長審批或醫教科代批，非行政上班時間由總值班同意，并報醫教科登記。

　　(1)四類手術、特類手術。

　　(2)本院新開展的重大手術。

　　(3)破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)

　　(4)病人情況差、風險大的手術。

　　(5)病人家屬或單位領導不在場的手術(急診由外科備班醫生簽署意見后，行政總值班代批)

　　(6)有行政干預的手術。

　　(7)其它正、副主任醫師或(病區)科主任認為要審批的手術。