市人民醫院手術及有創操作分級與分類管理制度

　　為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院各級醫師的手術及有創操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照有關資料，制定本規范。

　　一、手術及有創操作分級

　　手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

　　(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　二、手術醫師分級

　　依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

　　(一)住院醫師

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

　　(二)主治醫師

　　1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

　　2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

　　(三)副主任醫師：

　　1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

　　2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

　　(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

　　三、各級醫師手術權限

　　(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

　　(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　　(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

　　(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

　　(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　　(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

　　(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

　　(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

　　(九)任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所受聘醫院的手術權限。

　　四、醫療機構手術權限

　　三級醫院：在設備及技術條件允許、符合上述規定的情況下，可施行所有級別手術。三級甲等醫院可申請開展各種其他類型的手術。

　　五、手術審批權限

　　手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

　　(一)常規手術

　　1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。

　　4、一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。

　?。ǘ┵Y格準入手術

　　資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫院院長簽發手術通知單。

　?。ㄈ└叨蕊L險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

　?。ㄋ模┘痹\手術

　　預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

　?。ㄎ澹┬录夹g、新項目、科研手術

　　1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。

　　2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報市衛生局審批。必要時由市衛生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報省衛生廳批復。

>

　?。┢渌厥馐中g

　　1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。

　　2、被手術者系中央、省保健對象或普洱市一級保健對象的。

　　3、可能導致毀容或致殘的。

　　4、已經或預期可能引致司法糾紛的。

　　5、本院因術后并發癥需再次手術的。

　　6、外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）。

　?。ㄆ撸┩獬鰰\手術

　　本市執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

　?。ò耍┩饧t師在本市行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。

篇2：某醫院手術審批制度(附手術分級)

　　醫院手術審批制度(附手術分級)

　　實行醫師分級、手術分類、掌握參加手術范圍、嚴格手術批準權限。

　　(一)醫師分級：

　　l、低年資住院醫師(士)：碩士畢業一年以內、大學本科畢業三年以內、大專畢業四年以內，中專畢業五年以內。

　　2、高年資住院醫師：大學本科畢業三年以上，大專畢業四年以上，中專畢業五年以上。

　　3、主治醫師。

　　4、正副主任醫師。

　　(二)手術分類：

　　1、一類手術：普通常見的小手術及一般中等手術。

　　2、二類手術：各種中等手術。

　　3、三類手術：各種疑難重癥手術。

　　4、四類手術：科研項目及新開展的重大手術。

　　手術分類詳見《浙江省醫院管理若干規定》第二分冊

　　(三)參加手術范圍：

　　1、低年資住院醫師：在上級醫師指導幫助下，首先熟悉一類手術，以后逐步掌握三類手術。

　　2、高年資住院醫師：先擔任二類手術，并在上級醫師指導下，逐步掌握三類手術。

　　3、主治醫師：熟練掌握三類手術，在上級醫師指導下，爭取逐步開展四類手術。

　　4、正副主任醫師：指導三類手術，主持四類手術。

　　(四)手術批準權限：手術批準權限指決定對病人的手術治療方式，參加手術的人員及具體分工。

　　1、一、二類手術由主治醫師審批(主治醫師不在情況下，由指定高年資住院醫師 審批)。

　　2、三類手術由正副主任醫師或科(病區)主任審批。

　　3、下列手術由正副主任醫師或科(病區)主任簽署意見，由分管業務院長審批或醫教科代批，非行政上班時間由總值班同意，并報醫教科登記。

　　(1)四類手術、特類手術。

　　(2)本院新開展的重大手術。

　　(3)破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)

　　(4)病人情況差、風險大的手術。

　　(5)病人家屬或單位領導不在場的手術(急診由外科備班醫生簽署意見后，行政總值班代批)

　　(6)有行政干預的手術。

　　(7)其它正、副主任醫師或(病區)科主任認為要審批的手術。

篇3：自治州醫院手術分級授權管理制度

　　自治州醫院手術分級授權管理制度

　　為了加強我院手術分級管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法》等相關法律、法規、規章和規范性文件，制定本制度。

　　一、手術分級授權管理

　?。ㄒ唬┏闪⑹中g分級授權管理委員會，在醫療質量與安全管理委員會指導下，負責全院醫師手術分級授權工作。

　　1、手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業注冊地點在本院。

　　2、每年由手術醫師所在科室和醫院按其手術操作能力、效果、醫療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫師手術分級授權資格。

　?。ǘ┽t務科負責日常監督工作。

　?。ㄈ┽t療質量與安全管理委員會每年對本科手術醫師進行衛生專業技術資格，手術操作能力、效果、醫療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫師手術分級授權資格。

　　二、手術分級授權管理委員會

　　主任委員：院長

　　副主任委員：業務副院長

　　委員：醫務科、質控辦、相關科室負責人

　　委員會下設辦公室及各專業組，組成人員如下：

　?。ㄒ唬┺k公室（設在醫務科）

　　辦公室主任由醫務科主任擔任。

　?。ǘ┩饪凭C合組

　　組長：分管副院長

　　組員：相關科室負責人

　?。ㄈ﹥瓤凭C合組

　　組長：分管副院長

　　組員：相關科室負責人

　　三、臨床手術分級

　　依據其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級：

　?。ㄒ唬┮患壥中g：技術難度較低，手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　?。ǘ┒壥中g：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　?。ㄈ┤壥中g:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　?。ㄋ模┧募壥中g：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　四、手術醫師分級

　?。ㄒ唬┳≡横t師：

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師工作2年以內者。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師工作2年以上者。

　?。ㄒ唬┲髦吾t師：

　　1、低年資主治醫師：取得主治醫師資格3年以內者。

　　2、高年資主治醫師：取得主治醫師資格三年以上者。

　?。ㄈ└敝魅吾t師

　　1、低年資副主任醫師：取得副主任醫師資格三年以內。

　　2、高年資副主任醫師：取得副主任醫師資格3年以上者。

　?。ㄋ模┲魅吾t師

　　1、低年資主任醫師：擔任主任醫師三年以內。

　　2、高年資主任醫師：擔任主任醫師三年以上者。

　　五、手術醫師手術分級原則

　　1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核批準，可主持一級手術。

　　2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核批準，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　　3、低年資主治醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔二級手術，在上級醫師臨場指導下可逐步開展三級手術。

　　4、高年資主治醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔三級手術。

　　5、低年資副主任醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　　6、高年資副主任醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔四級手術。

　　7、主任醫師：由醫院醫療授權委員會審核比準，承擔四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險手術。

　　六、手術審批權限

　　(一)常規手術

　　1．四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　2．三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　3．二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。

　　4．一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。

　　(二)高度風險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字報醫務科，由醫務科負責人決定審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

　?。ㄈ┘痹\手術

　　預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報上級醫師審批，需要時再逐級上報。

　　(四)資格準入手術

　　資格準入手術是指按州級或州級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。

　　(五)特殊手術：

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術：

　　1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

　　2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

　　3、各種原因致毀容或致殘的；

　　4、可能引起司法糾紛的；

　　5、同一患者24小時內需再次手術的；

　　6、高風險手術；

　　7、外援醫師來院參加手術者，異地行醫必須按《執業醫師法》有關規定執行。

　　以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。