醫院十四項核心制度：手術分級管理制度

　　為確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強各級醫師的手術管理，根據《江蘇省醫院手術分級管理規范》的文件精神，結合醫院分級管理的要求，制定本規范。

　　一、手術分級

　　根據手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同，手術分為四級（包括介入、腔鏡等各種微創手術）：

　?。ㄒ唬┮患壥中g：風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術。

　?。ǘ┒壥中g：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。

　?。ㄈ┤壥中g：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術。

　?。ㄋ模┧募壥中g：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。

　　二、醫療機構手術級別范圍

　　各級各類醫療機構的手術級別范圍必須與其功能和任務相適應，具備開展手術所必需的能力、水平、設施、設備、管理制度、操作規程等條件。被衛生部、省衛生廳納入特殊管理的手術項目應符合相關規定。

　?。ㄒ唬┤夅t院：三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平?？漆t療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、教學、科研、預防相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構，可開展各級手術，但應側重開展三、四級手術，并加強圍手術期管理，切實提高手術技術水平，確保醫療質量和安全。

　?。ǘ┒夅t院：二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構，完成一、二、三級手術，側重二、三級手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和處理。有條件的二級甲等醫院經省轄市衛生行政主管部門審核同意，可開展部分四級手術。

　?。ㄈ┮患夅t院（鄉鎮衛生院和由一、二級醫院轉型的社區衛生服務中心）：是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構，完成一級手術，并應注意其質量水平的提高；一級甲等醫院經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門（以下簡稱"登記機關"）審核同意，可開展部分二級手術。

　?。ㄋ模┪疵鞔_級別的醫院和其他醫療機構手術級別范圍，由登記機關在其手術級別審核權限范圍內確定。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的，應報請上一級衛生行政部門審核確定。

　?。ㄎ澹？漆t院手術級別范圍由省轄市衛生行政主管部門根據其級別、功能、任務適當調整并審核確定。

　　三、手術醫師分級

　　手術醫師應依法取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》。根據手術醫師取得相應的衛生專業技術職務任職資格、受聘的專業技術職務、從事相關專業的年限，手術醫師分級如下：

　?。ㄒ唬┳≡横t師

　　1、低年資住院醫師：擔任住院醫師3年以內。

　　2、高年資住院醫師：擔任住院醫師3年以上。

　?。ǘ┲髦吾t師

　　1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內。

　　2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上。

　?。ㄈ└敝魅吾t師

　　1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。

　　2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

　?。ㄋ模┲魅吾t師

　　四、各級醫師手術權限

　　根據"醫師服從醫療機構"的原則，醫療機構應在本規范限定的或衛生行政部門核定的手術級別范圍內，根據對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，并對其專業能力進行審核后授予相應的手術權限。

　?。ㄒ唬┑湍曩Y住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

　?。ǘ└吣曩Y住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

　?。ㄈ┑湍曩Y主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

　?。ㄋ模└吣曩Y主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

　?。ㄎ澹┑湍曩Y副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

　?。└吣曩Y副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

　?。ㄆ撸┲魅吾t師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

　　五、手術審批管理

　　醫療機構應建立嚴格的手術審批制度，按以下要求經審批后方可開展：

　　(一)常規手術審批

　　1、一級手術：由主治醫師審批，并簽發《手術通知單》。

　　2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。

　　3、三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。

　　4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。

　　(二)特殊手術審批

　　1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：

　?。?）被手術者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；

　?。?）各種原因導致毀容或致殘的；

　?。?）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的；

　?。?）同一病人24小時內需再次手術的；

　?。?）高風險手術；

　?。?）邀請外院醫師參加手術者的；

　?。?）人體器官移植手術；

　?。?）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術；

　?。?）重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術；

　?。?0）衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。

　　2、特殊手術須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務管理部門審核、院領導審批后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

　　3、第（4）種情形的特殊手術，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內討論，經科主任簽署意見并向醫務管理部門、院領導匯報，經批準同意后先行手術，術畢24小時內補辦手續。

　　4、第（8）種情形的特殊手術，須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

　　5、第（9）種情形的特殊手術，需報經省級以上衛生行政部門組織的論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

　?。ㄈ┰凇夺t師執業證書》注冊地點外開展手術的，需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。

　?。ㄋ模┰诩痹\或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

　?。ㄎ澹┦中g審批、通知等實施信息化管理的醫療機構，應采用電子簽名；未實行電子簽名的，應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》，按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。

　　六、手術級別范圍及手術權限管理

　?。ㄒ唬┦⌒l生廳負責全省醫療機構和醫師的手術管理工作。省轄市衛生行政部門負責所轄范圍內醫療機構和醫師的手術管理，可審核、認定各級手術；縣（市、區）級衛生行政部門負責其執業登記的醫療機構和醫師的手術管理，審核、認定二級及二級以下手術級別范圍。

　　省級以上衛生行政部門有特殊準入規定的手術、項目，從其規定執行。

　?。ǘ└麽t療機構、各級醫師須嚴格執行"手術級別范圍"和"手術權限"規定。

　?。ㄈ┽t療機構開展規定手術級別范圍外手術，必須對手術科室、麻醉科及需要技術支持的相關科室的專業技術人員結構和操作能力、技術水平、設施設備條件、管理制度、操作規范、突發事件應急處置和搶救預案等進行綜合考評，綜合考評合格，報請登記機關審核同意后方可開展。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的，應報請上一級衛生行政部門審核確定。

　?。ㄋ模┽t療機構超手術級別范圍手術的審批按以下要求執行：

　　1、申請程序：由手術科室提出申請，醫療機構內部進行綜合考評，經醫療機構學術委員會討論同意后，上報登記機關審核。

　　2、醫療機構提出超范圍手術申請時需提供以下材料：

　?。?）《醫療機構執業許可證》原件和復印件；

　?。?）開展新手術的可行性論證報告；

　?。?）醫院手術科室、麻醉科及ICU等所需技術支持的相關科室的專業技術人員的學歷、專業技術職務、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；

　?。?）手術操作規程、規范；

　?。?）相關專業技術人員進修、培訓、學習情況；

　?。?）是否有上級指導醫師，上級指導醫師的專業技術職務、開展相關手術的年限和手術例數、治療效果等情況；

　?。?）手術質量、安全管理制度；手術、麻醉等意外的防范措施和應急搶救預案等；

　?。?）近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計；

　?。?）其他需要補充說明的資料。

　　3、登記機關在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，并在20個工作日內予以書面答復。二級醫院新開展四級手術的，需經縣（市、區）衛生行政部門初審后報各省轄市衛生行政部門審核、認定。

　?。ㄎ澹┰趽尵壬?、突發事件應急醫療救治等緊急情況下，醫療機構超越手術級別范圍開展手術，應邀請上級醫院會診并電話報經登記機關批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。

　?。┏冢ㄎ澹╉椙樾瓮?，醫師不得超過其手術權限開展手術。

　　七、監督管理

　?。ㄒ唬┟鞔_各級醫院、各級醫師手術級別范圍，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有效措施，各級衛生行政部門、各級醫院、各級醫師必須嚴格遵照執行。

　?。ǘ└骷壭l生行政部門應加強對醫療機構手術級別范圍、執業醫師手術權限及手術質量和安全的監督管理。

　?。ㄈ└麽t療機構未按本規范執行的，一經查實，各級衛生行政部門應責令其改正；造成嚴重后果的，應依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人的責任。

　?。ㄋ模┽t療機構和執業醫師在實施手術診療活動中違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規的，按照有關法律、法規處罰。

　?。ㄎ澹B續兩年發生兩起以上（或一年內發生兩起以上）手術安全事件，雖未構成醫療事故的執業醫師，醫療機構應酌情給予在原手術權限上降一級執行、取消其手術資格并離崗培訓一年處理；對不適宜從事外科專業的，應勸其調整專業。處理情況應在處理結束后一周內報登記機關備案。如重新恢復手術級別，須經醫療機構和登記機關考核后認定。

篇2：某醫院手術審批制度(附手術分級)

　　醫院手術審批制度(附手術分級)

　　實行醫師分級、手術分類、掌握參加手術范圍、嚴格手術批準權限。

　　(一)醫師分級：

　　l、低年資住院醫師(士)：碩士畢業一年以內、大學本科畢業三年以內、大專畢業四年以內，中專畢業五年以內。

　　2、高年資住院醫師：大學本科畢業三年以上，大專畢業四年以上，中專畢業五年以上。

　　3、主治醫師。

　　4、正副主任醫師。

　　(二)手術分類：

　　1、一類手術：普通常見的小手術及一般中等手術。

　　2、二類手術：各種中等手術。

　　3、三類手術：各種疑難重癥手術。

　　4、四類手術：科研項目及新開展的重大手術。

　　手術分類詳見《浙江省醫院管理若干規定》第二分冊

　　(三)參加手術范圍：

　　1、低年資住院醫師：在上級醫師指導幫助下，首先熟悉一類手術，以后逐步掌握三類手術。

　　2、高年資住院醫師：先擔任二類手術，并在上級醫師指導下，逐步掌握三類手術。

　　3、主治醫師：熟練掌握三類手術，在上級醫師指導下，爭取逐步開展四類手術。

　　4、正副主任醫師：指導三類手術，主持四類手術。

　　(四)手術批準權限：手術批準權限指決定對病人的手術治療方式，參加手術的人員及具體分工。

　　1、一、二類手術由主治醫師審批(主治醫師不在情況下，由指定高年資住院醫師 審批)。

　　2、三類手術由正副主任醫師或科(病區)主任審批。

　　3、下列手術由正副主任醫師或科(病區)主任簽署意見，由分管業務院長審批或醫教科代批，非行政上班時間由總值班同意，并報醫教科登記。

　　(1)四類手術、特類手術。

　　(2)本院新開展的重大手術。

　　(3)破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)

　　(4)病人情況差、風險大的手術。

　　(5)病人家屬或單位領導不在場的手術(急診由外科備班醫生簽署意見后，行政總值班代批)

　　(6)有行政干預的手術。

　　(7)其它正、副主任醫師或(病區)科主任認為要審批的手術。

篇3：自治州醫院手術分級授權管理制度

　　自治州醫院手術分級授權管理制度

　　為了加強我院手術分級管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法》等相關法律、法規、規章和規范性文件，制定本制度。

　　一、手術分級授權管理

　?。ㄒ唬┏闪⑹中g分級授權管理委員會，在醫療質量與安全管理委員會指導下，負責全院醫師手術分級授權工作。

　　1、手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業注冊地點在本院。

　　2、每年由手術醫師所在科室和醫院按其手術操作能力、效果、醫療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫師手術分級授權資格。

　?。ǘ┽t務科負責日常監督工作。

　?。ㄈ┽t療質量與安全管理委員會每年對本科手術醫師進行衛生專業技術資格，手術操作能力、效果、醫療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫師手術分級授權資格。

　　二、手術分級授權管理委員會

　　主任委員：院長

　　副主任委員：業務副院長

　　委員：醫務科、質控辦、相關科室負責人

　　委員會下設辦公室及各專業組，組成人員如下：

　?。ㄒ唬┺k公室（設在醫務科）

　　辦公室主任由醫務科主任擔任。

　?。ǘ┩饪凭C合組

　　組長：分管副院長

　　組員：相關科室負責人

　?。ㄈ﹥瓤凭C合組

　　組長：分管副院長

　　組員：相關科室負責人

　　三、臨床手術分級

　　依據其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級：

　?。ㄒ唬┮患壥中g：技術難度較低，手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　?。ǘ┒壥中g：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　?。ㄈ┤壥中g:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　?。ㄋ模┧募壥中g：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　四、手術醫師分級

　?。ㄒ唬┳≡横t師：

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師工作2年以內者。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師工作2年以上者。

　?。ㄒ唬┲髦吾t師：

　　1、低年資主治醫師：取得主治醫師資格3年以內者。

　　2、高年資主治醫師：取得主治醫師資格三年以上者。

　?。ㄈ└敝魅吾t師

　　1、低年資副主任醫師：取得副主任醫師資格三年以內。

　　2、高年資副主任醫師：取得副主任醫師資格3年以上者。

　?。ㄋ模┲魅吾t師

　　1、低年資主任醫師：擔任主任醫師三年以內。

　　2、高年資主任醫師：擔任主任醫師三年以上者。

　　五、手術醫師手術分級原則

　　1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核批準，可主持一級手術。

　　2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核批準，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　　3、低年資主治醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔二級手術，在上級醫師臨場指導下可逐步開展三級手術。

　　4、高年資主治醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔三級手術。

　　5、低年資副主任醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　　6、高年資副主任醫師：由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準，可承擔四級手術。

　　7、主任醫師：由醫院醫療授權委員會審核比準，承擔四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險手術。

　　六、手術審批權限

　　(一)常規手術

　　1．四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　2．三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

　　3．二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。

　　4．一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。

　　(二)高度風險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字報醫務科，由醫務科負責人決定審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

　?。ㄈ┘痹\手術

　　預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報上級醫師審批，需要時再逐級上報。

　　(四)資格準入手術

　　資格準入手術是指按州級或州級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。

　　(五)特殊手術：

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術：

　　1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

　　2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

　　3、各種原因致毀容或致殘的；

　　4、可能引起司法糾紛的；

　　5、同一患者24小時內需再次手術的；

　　6、高風險手術；

　　7、外援醫師來院參加手術者，異地行醫必須按《執業醫師法》有關規定執行。

　　以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。