ICU(重癥病房、加強醫療病房)醫療工作制度

　　(一)病歷書寫制度

　　病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫療質量和學術水平。

　　1.新入院患者

　　1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛生部《病歷書寫基本要求》。

　　1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫師簽字。

　　1.3 客觀如實反映病情。

　　1.4 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。

　　1.5 病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據。

　　1.6 入院24 小時內完成入院病歷書寫。

　　1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。

　　2. 轉入ICU 的記錄要求

　　2.1 轉入ICU 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。

　　2.2 轉入ICU 首次病程記錄應在入科4 小時內完成。

　　2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括

　　2.3.1 因何種疾病(手術名稱，術中發生特殊情況)入科及入科方式。

　　2.3.2 轉入時給予何種處理(或處理原則)，處理后的反應。

　　2.3.3 病人現實情況(生命體征等)。

　　2.3.4 需要繼續觀察的項目。

　　2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　2.5 病程記錄

　　2.5.1 病程記錄的書寫每天至少1-2 次，病人病情遇有重大變化及短期調整治療應及時記錄。

　　2.5.2 記錄內容包括：病人病情變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單

　　分析，需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的簽名認可。

　　3.轉科記錄要求與醫院統一要求相同。

　　4.出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。

　　(二)ICU 會診制度

　　1. 凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的?？魄闆r突出時，應及時申請多科會診或轉科。

　　2. 原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診范圍。

　　3. 科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫師應在24 小時內完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應在30 分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。

　　4. 院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由ICU 主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室參加會診。

　　5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經ICU科主任、醫務處同意，并與有關單位聯系，同時將病歷摘要寄發有關單位，確定會診時間。

　　6. 遠程醫療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫師參加，接到遠程醫療咨詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。

　　7. 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。ICU 應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。

　　8. ICU 應邀院內科間會診應由具有ICU 專業資格的主治醫師以上人員進行會診;應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被采納決定權在對方科室或單位。

　　(三)ICU 醫師值班制度

　　1 ICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。

　　1.1 一線值班醫師：必須具有執業醫師資格。

　　1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規醫療工作，完成醫療文件書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意

　　見和治療方案。

　　1.1.2 如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。

　　1.1.3 要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執行。

　　1.2 二線值班醫師：

　　1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整治療策略，指導值班醫師進行搶救治療，必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。

　　1.2.2 負責協調上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的延續性。

　　1.2.3 擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責ICU 患者的收治。

　　1.3 三線值班醫師：

　　1.3.1 值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。

　　1.3.2 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院總值班及有關部門領導請示匯報。

　　2 保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓绦?，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。

　　3 科主任根據科室實際情況，制定及實施ICU 值班醫師資格許可與授權制度。

　　4 ICU 值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。

　　(四)ICU 醫囑制度

　　1. 具有執業資格的ICU 醫師具有下達醫囑的權限。

　　2. 準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。

　　3. 醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

　　4. 如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫囑。

　　5. 醫生在開完醫囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執行。

　　6. 醫生不得下達口頭醫囑(搶救時除外)。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。

　　7. 電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。

　　8. 必要時設置不同級別醫師的醫囑權限;對明顯錯誤或超出正常使用范圍

　　的醫囑，應有提示功能。

　　(五)知情同意書制度

　　1 在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。

　　2 ICU 知情同意書的內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方簽字欄目。

　　2.1 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位(涉及醫療經費的負擔)簽字，并注明與患者的關系。

　　2.2 知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告

　　知對象。

　　2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。

　　2.4 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權委托書》。

　　3 緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：

　　3.1 危及病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。

　　3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。

　　3.3 為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知

　　4 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

　　(六)手術病人轉入ICU 后的交接制度

　　ICU 醫生、護士應與手術室人員(麻醉醫生和外科醫生)交接，全面了解病人的情況，包括：

　　1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。

　　2.麻醉前狀態：

　　2.1 簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

　　2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結果、及其它有關資料。

　　2.3 病人對術前藥反應及監護導管置入情況。

　　3 麻醉情況：

　　3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

　　3.2 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。

　　3.3 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。

　　3.4 目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

　　3.5 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

　　4.手術情況：

　　4.1 所施手術及術中遇到的問題。

　　4.2 術后應特別注意觀察的問題。

　　4.3 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。

　　(七)對進入ICU 病人的初始評估制度

　　應該對所有進入ICU 病人的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。

　　1 一般觀察：

　　1.1 根據心肺復蘇ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。

　　1.2 確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

　　1.3 確認ICU 所有的監護儀已校對并正確連接。

　　2 呼吸系統：

　　2.1 確認呼吸機已連接和調整。

　　2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

　　2.3 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流分布。

　　2.4 確認胸引管開放并引流。

　　2.5 如在ICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60-100%，以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。

　　2.6 如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。

　　2.7 經皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。

　　3 循環系統：

　　3.1 檢查心率和心律：

　　ECG 監測有無心肌缺血和/或心律失常。

　　檢查起搏器的功能。

　　3.2 評價體循環：比較動脈血壓和袖帶血壓結果。

　　檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

　　測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓(如有漂浮導管)。

　　熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數、體循環阻力和肺循環阻力(如有漂浮導管)。

　　4 檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。

　　5 中樞神經系統：意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。

　　6 腎臟系統：

　　6.1 日尿量與單位時間尿量。

　　6.2 注意尿的性質(尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿)。

　　6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。

　　7 胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。

　　8 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。

　　9 體溫：

　　9.1 測定中心體溫和外周體溫。

　　9.2 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復溫毯復溫。

　　9.3 注意有無寒戰并給予治療。

　　10 完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分(因中樞神經系統疾病而昏迷的病人)。

　　(八)ICU 患者轉出制度

　　1. 總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協商決定，并有責任告知家屬。

　　2. ICU 患者應經ICU 上級醫師查房和允許轉出后，與接收科室負責醫師共同商定后方可轉出。

　　3. 患者轉入ICU 的原因基本去除，相應接收科室能繼續完成治療時，可考慮轉出。

　　4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允許，須詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，應請患者或其家屬在病歷中簽字確認。

　　5. 因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫療原因在ICU 住院的患者，也應轉出ICU。

　　(九)ICU 患者檢查和治療轉運制度

　　為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉運制度：

　　轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充分的評價，并做好必要的準備(人力、物力)，確?；颊甙踩?。

　　1 轉運前評估及知情同意

　　1.1 危重病人轉運必須確認是必須和必要的，并由上級醫生對轉運前病人的生命指征及轉運的可行性作出評估和批準;

　　1.2 應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險，征得病人或家屬的同意，使用正規的知情同意書，由病人或家屬簽字認可

　　2 轉運前協調與溝通

　　2.1 轉運前必須協調好相關部門，包括目的地科室相應人員、途徑各關口(電梯、門衛、急救車等)。

　　3 轉運時人員要求

　　3.1 根據病人的危重程度，協調組織必要的醫護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU 技能的醫生、護士。

　　4 轉運設備及藥物準備

　　4.1 設備需要：

　　4.2 生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路;手動或腳動吸痰器

　　4.3 便攜式監測儀，至少具有SPO2 及心率監測功能。

　　4.4 藥物需要：

　　4.4.1 常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。

　　4.4.2 常用鎮痛及鎮靜藥物：如*，安定等。

　　5 臨轉運前再次評估病人及調整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。

　　5.1 評估是否需要人工氣道，若已經存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。

　　5.2 患者生命體征維持相對穩定。

　　5.3 需保證有暢通的靜脈通路(兩條或兩條以上)。

　　5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

　　6 轉運時注意事項

　　6.1 密切監測ICU 患者各項生命指征。

　　6.2 保證生命支持設備工作穩定(患者生命征穩定)。

　　6.3 保證各種附屬管路固定可靠(以防脫落)。

　　6.4 防止患者發生意外損傷。

　　(十)ICU 患者入住接待基本流程

　　入住ICU 患者

　　生命體征不平穩者 生命體征評估生命體征平穩者

　　即刻報告上級醫師

　　詢問病史

　　迅速予以相應處理

　　體格檢查

　　了解于普通病房的

　　病情變化及診療經過

　　開出急查化驗單

　　和臨時醫囑

　　向家屬交代病情，簽署重病

　　通知及有創治療簽字單

　　向上級醫師匯報病例，確定治療方案

　　開長期醫囑及進一步檢查項目

　　(十一)ICU 患者轉出醫師交接流程

　　與普通病房的護士/醫師

　　床邊交接，

　　ICU 患者

　　經上級醫師綜合評估可轉出者

　　聯系普通病房

　　通知患者家屬

　　患者目前病情適宜轉

　　通知主班/值班護士整理

　　患者相關物品及影像學片子

　　主管/值班醫師書寫轉出志

　　護士/醫師護送

　　患者轉至相關普通病區

篇2：ICU病人非醫療技術服務制度

　　為病人提供非醫療技術方面的服務制度

　　1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。

　　2. 病人的診療知情同意權得到保障。

　　3. 出ICU 的病人能夠優先得到連貫的醫療服務。

　　4. ICU 患者轉科的過程中能夠得到合格的醫療護理人員監護。

　　5. 病人的病歷資料能隨患者的轉科而同時轉移。

　　6. 為清醒的病人提供心理方面的護理服務。

　　7. 非清醒患者的隱私得到尊重。

　　8. 主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及其家屬簽字同意。

　　9. 告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權利和應承擔的責任。

　　10.及時向患者家屬告知奔者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時提供接近患者的機會。