Z醫院合理用藥管理實施細則

　　為加強我院臨床用藥管理，促進臨床合理用藥，保障群眾治療權益，體現用藥的安全性、有效性、經濟性，全面提高醫療質量，根據《浙江省醫療機構陽光用藥工程實施方案》的文件精神，依據《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等規定，結合我院實際，制定本管理辦法。

　　一、 本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。

　　二、 醫院合理用藥小組負責全院合理用藥的督導工作，其職責：

　　1、 制定醫院合理用藥的目標和要求；

　　2、 討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；

　　3、 開展合理用藥培訓；

　　4、 組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；

　　5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題；

　　6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況；

　　7、 根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

　　三、小組成員職責：

　　1、了解我院藥品使用情況，掌握用藥動態及藥物治療學進展，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；

　　2、定期參與對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；

　　3、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改；

　　四、合理用藥檢查范圍: 我院具有處方權醫師開具的門、急診處方和各病區的住院處方、醫囑單。

　　五、用藥合理性評價結論分為合理、不合理：

　　用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

　　1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥；

　　2、藥物選擇適當；

　　3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；

　　4、符合處方管理辦法規定；

　　5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。

　　用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

　　1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

　?。?）適應證不適宜的；

　?。?）選用藥品不適宜的；

　?。?）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

　?。?）用法用量不適宜的；

　?。?）聯合用藥不適宜的；

　?。?）重復給藥的；

　?。?）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

　?。?）其它用藥不適宜情況的。

　　2、出現下列情況之一的處方為超常處方：

　　(1)無正當理由的大處方的；

　　(2)無正當理由開具高價藥的；

　　(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；

　　(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；

　　(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

　　(6)醫?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現象的。

　　六、合理用藥管理以總量控制（全院、各科室及門診各類醫生藥品使用比例）、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。

　　七、將全院藥品收入占總收入的比例力爭控制在45%以內，各臨床科室藥品使用比例按院部審定的比例執行并考核。

　　八、將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。

　　九、院科分級管理

　?。ㄒ唬┽t院藥事管理與藥物治療學委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

　?。ǘ└髋R床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。

　?。ㄈ┧巹┛曝撠熑核幤肥褂脛討B監測，并定期將結果匯總上報。藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向合理用藥工作小組報告。

　?。ㄋ模┡R床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像學檢查，并根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

　?。ㄎ澹┡R床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，藥品說明書之外的用法應有教科書、權威出版物、診療指南、專家共識的證據支持，并與患者充分說明并取得同意。

　?。┦褂觅F重藥品(單藥價格200元以上)、醫?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意或簽署知情同意書。

　?。ㄆ撸┘訌娝幬锊涣挤磻O控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須及時報告藥品不良反應監測中心。

　　十、檢查考核

　?。ㄒ唬┽t院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。

　?。ǘ┖侠碛盟幑ぷ餍〗M定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

　　1、所有發生投訴的病人處方

、病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；

　　2、藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師；

　　3、每月用量/金額前十位藥品和科室；

　　4、抗菌藥物臨床應用。

　?。ㄈ┽t院每年抽取處方、各科室病歷進行公示評比。

　?。ㄋ模┯珊侠碛盟幮〗M成員或組織其他專家對抽查處方、病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，并根據具體情況，做出相應處罰。

　　十一、獎懲規定

　?。ㄒ唬┮阅甓葹楠剟羁己藛挝?，對于在考核年度內未超出醫院確定的比例的科室及醫師個人，予以通報表揚，并將結果納入科主任年度考核。

　?。ǘ┮栽聻榭己藛挝?，按醫院所定各臨床科室及門（急）診各科醫生藥品比例標準，對超出標準者作如下處理：

　　1、臨床科室按實際超出比例扣罰科室績效獎金：超過核定比例3%，科室績效獎金降20%；超過核定比例5%，科室績效獎金降50%；超過核定比例10%，全額扣發科室績效獎金。

　　2、門（急）診各科醫生按院部核定醫藥比例控制用藥，超過者參照上一條處罰。

　　3、涉及超常用藥的處方，按藥品處方金額的5倍扣罰。

　?。ㄈΤ霈F不合理用藥情況醫師納入年度個人醫療考核，考核年度內三次被評判為不合理用藥的醫師，年度醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核年度內五次被評判為不合理用藥的醫師、連續三個月藥品比例超標者或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，由醫務處暫停其處方權。

　?。ㄋ模┮虿缓侠碛盟帉е聡乐睾蠊图m紛者按醫院相關規定及有關法律、法規、規章執行。

　?。ㄎ澹┩豢剖一蜥t生在考核年度內連續出現三次考核不達標者，將對科室或醫生予以通報批評，取消科室或醫生年終評優資格。

　?。┟看吾t療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

　　十二、對于“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室或個人向合理用藥工作小組提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。合理用藥小組將組織相關人員對申訴內容進行復核，并由在十五個工作日內予以答復，超過十五個工作日未予答復，視為同意申訴意見。

　　十三、凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重復的按本辦法執行。

　　十四、本辦法自20**年8月1日起執行。

　　十五、本辦法由**合理用藥小組負責解釋。

篇2：某醫院合理檢查合理用材合理用藥合理治療制度

>　　醫院合理檢查合理用材合理用藥合理治療制度

　　為規范醫務人員的診療行為和用藥行為，減輕患者不必要的經濟負擔，以科學診治為原則，以合理為核心，以規范行為為目的，以降低費用為目標，重點針對診治過程中對醫療費用影響較大的檢查、用藥、耗材及治療措施制定本制度。

　　1.某些單純或典型的疾病，檢查項目要適可而止，能不做的檢查不做，如最常見的普通感冒，如臨床癥狀典型，胸部攝片檢查并非必須。

　　2.對疑難復雜患者的申請檢查應有針對性、階梯性，可檢查可不檢查的，盡量不檢查或少檢查，以減少衛生資源浪費，降低病人不合理檢查費用。如病人確需進行CT、磁共振、彩超等價格昂貴的大型儀器檢查，應與上級醫生商定，經科主任批準，并取得患者或家屬同意后方可實施。

　　3.在診療過程中，給病人的檢查應盡量避免不必要的重復檢查，費用較低的檢查能明確診斷的，不得再進行同一性質的其他檢查項目。

　　4.應酌情有條件地實行“縣級以上醫院大型醫療設備檢查結果共享制度”，盡量為患者節省檢查費用。

　　5.醫生在手術和診療過程中要有計劃地使用一次性醫療用品及低中值耗材，收取價格適中，以減少浪費，降低耗材費用，凡包括在手術費以內的消耗材料，不另行收費。

　　6.在檢查、診斷和手術過程中的特殊材料和高值耗材，應掌握適應癥，保證質量，不可濫用，且預先要將使用的必要性和材料的價格向患者和/或家屬交代清楚，征得其同意并簽字后報醫務科審批方可使用。

　　7.各級各類醫務人員在診療過程中對各類藥物的使用應堅持“合理用藥”的評價指標：安全、有效、簡便、及時、經濟。對臨床用藥應進行動態監控。

　　8.各科室應控制藥品收入占業務收入的比例(簡稱藥占比)，控制抗菌藥物收入占藥品總收入的比例。

　　9.醫生應盡量做到早期診斷、正確診斷、正確選用、合理使用，提高藥物使用效益，減少浪費，節約資源。同一類或同一性質的藥品應嚴格控制重復使用。

　　10.醫務人員在預防、診斷、治療疾病的過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。

　　11.醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥文案。門診部、急診科的用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

　　12.醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥劑科、醫務科審批并簽署患者知情同意書;使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時，要根據中醫辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

　　13.醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯詻Q不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的。對較易導致嚴重耐性藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

　　14.抗菌藥物使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《婁底市中心醫院抗菌藥物臨床應用實施細則》執行。各臨床科室嚴格掌握抗菌藥物治療性聯合應用和預防應用的指征，嚴格抗菌藥物分類分線管理，嚴格二線、三線抗菌藥物審批簽字制度，嚴格控制抗菌藥物濫用和重復使用，并制訂相關的管理措施。

　　15.門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過3天量，最多不超過7天(抗結核藥除外)。特殊情況下，經診醫生必須在病歷上予以記載。其他西藥或中成藥(包括袋裝或瓶裝中成藥)3-7天量，中藥湯劑3-7貼，復診時可續用。急診處方不超過3日量。某些慢性病(如心腦血管病、神經系統疾患、潰瘍病、肝膽疾病、慢性呼吸道疾病、老年病、盆血等)門診處方可酌情給7-14天量，但醫師必須注明理由。復診時可酌情續用。相同類藥物不重復使用。

　　16.新型農村合作醫療的農民和醫保病人，醫師要按照《湖南省基本醫療保險藥品目錄》和本地新型農村合作醫療《基本用藥目錄》合理用藥，凡使用自費藥品、乙類藥品治療時，必須告知患者家屬，并簽名同意。

　　17.檢驗科應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫生正確選用抗菌藥物提供依據。對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

　　18.臨床藥師應參與查房和協助用藥方案設計，主動開展專題用藥調查和病歷用藥分析;對重點患者實施治療藥物監測，提出合理用藥建議，促進安全、有效、經濟使用藥物。

　　19.臨床手術科室應嚴格執行《手術制度》，堅持“小病小治、大病大治”的原則，必須手術的就手術，不必要手術的盡量不要手術。

　　20.臨床手術科室應逐步推行無節假日手術制度，合理調整使用醫療、護理人員和手術間、手術設備等資源，周六、周日及其他法定節假日都應正常安排手術，原則上擇期手術病人的術前住院日一般不超過3天。

　　21.嚴格執行《輸血制度》，加強科學合理用血和成分輸血，堅持“缺什么，補什么，可不輸血的堅決不輸血”的原則，充分有效利用血液資源，減少浪費。嚴禁非法自采自供血液，控制輸血不良反應和經血液傳播的疾病。規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。提高工作效率，縮短病人住院天數。

篇3：醫院臨床合理用藥監督管理規定

　　醫院臨床合理用藥監督管理規定

　　根據“河南省醫療機構合理應用抗菌藥物管理辦法”、“河南省臨床用藥督導制度”、“河南省衛生廳關于進一步加強全省醫院感染管理工作的意見”的要求，結合我院實際情況，為了真正將醫院藥學從傳統的購銷供應型轉變到“以病人為中心”，以“安全、高效、經濟、合理用藥”為核心的技術服務型上來，為患者提供科學合理的藥學服務；同時采取有力措施，糾正藥品購銷活動中的不正之風，堅決查處以“吃回扣”為目的的“大處方”等不正當用藥行為，特制定以下規定：

　　第一條應嚴格掌握抗生素及各種藥品的適應征、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，臨床用藥應有依據，符合相關法律、法規，減少醫療差錯及糾紛的發生。

　　第二條藥劑科應定期統計各種抗生素消耗量及使用類型。按規定對某些抗生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。

　　第三條醫務科或臨床用藥督導小組定期檢查門診和住院病人的用藥情況，對臨床使用頻率高、可能有回扣的藥品要重點督查，對科室及每個臨床醫生的藥費比率每月進行統計公布。

　　第四條臨床科室個別醫師的用藥比率最高限額：手術科室0.42，非手術科室0.52，感染科、中醫科0.56，如果連續三個月或連續一年內有三個月超過上述限額的，取消處方權，下崗學習合理用藥的理論知識，三個月后經考核合格，方重新上崗，下崗期間發基本生活費。

　　第五條臨床科室的藥費比率應每年有所降低，如果連續或一年內有三個月超過去年同期水平，給予科室全年獎金分配比率在原來的基礎上下降5個百分點的處罰（即內科系統、外科系統、感染五官、急診在17%、12%、20%、25%的基礎上下降為12%、8%、15%、20%）。

　　第六條臨床各科的出院帶藥經科主任及藥劑科主任簽字后，可不計入科室藥費比率統計。

　　第七條臨床各科室主任負責本科室合理用藥的監督管理工作，各科要根據相關文件及法規制定合理用藥制度。對醫務科或督導小組的反饋意見要認真負責整改，科室應組織有關業務學習，并定期進行合理用藥相關知識的考試考核工作。對價格昂貴或新藥以及可能有回扣的藥物（具體品種由藥劑科每月定期公布），須經科主任或上級醫師核準簽字方可應用。

　　第八條年終各類評先藥費比率實行一票否決制，違犯上述規定的個人及科室，取消評先的資格。

　　該通知自20**年9月1日起執行。