第四醫院關于印發《患者十大安全目標》的通知

　　各科室：

　　患者安全是一個全球性的公共衛生問題，需要長期堅持、不懈努力才可能逐步解決，針對這種現狀，中國醫院協會編寫了20**年《患者安全目標手冊》，確定了全國20**年度患者安全十大目標?，F根據《患者安全目標手冊》的主要內容，結合我院實際情況，制定了《zz市第三人民醫院患者十大安全目標》(見附件），希望各級醫務人員認真學習，遵照執行，進一步強化患者安全意識，主動防范醫療風險，努力保障患者安全，醫院將對落實情況定期進行考核。

　　二〇一二年八月二十日

　　附件：

　　患者十大安全目標

　　一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

　　[目的]

　　通過嚴格查對，來提高醫務人員對患者身份識別的準確性，確保診療活動的執行對象、環節及部位準確無誤，保障每一位患者的安全。

　　[主要措施]

　　1、健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

　　2、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

　　3、在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

　　4、建立使用腕帶作為識別標示的制度。

　　二、提高用藥安全

　　[目的]

　　患者用藥安全方面存在的問題是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調劑、處方、醫囑、使用、觀察等各個環節，涉及藥師、醫師、護師等多個崗位以及患者本人，需要各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應。

　　[主要措施]

　　1、診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

　　2、有誤用風險的藥品要嚴格管理。

　　3、病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

　　4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

　　5、在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

　　6、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

　　7、病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

　　8、藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

　　三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

　　[目的]

　　醫務人員之間的有效溝通、正確執行醫囑是醫療質量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話臨時醫囑與數據報告，要確保每一位患者能夠獲得最安全的醫療服務的權利。

　　[主要措施]

　　1、在通常診療活動中醫務人員之間要有效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知醫囑或檢驗數據。

　　2、對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

　　四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

　　[目的]

　　供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

　　[主要措施]

　　1、臨床實驗室根據醫院實際情況，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出“危急值”報告制度。

　　2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

　　3、“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間等。

　　4、在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

　　五、嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤

　　[目的]

　　嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，減少手術并發癥，是外科患者安全與醫療質量必須的重要前提。

　　[主要措施]

　　建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。

　　第一步，按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

　　第二步，病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

　　第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

　　六、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求

　　[目的]

　　清潔的醫療可以拯救生命，醫院獲得性感染已成為現代醫學帶來的不幸

后果，如新方法新技術、器官移植、重癥監護等都提高了獲得性感染的危險性。所有醫務人員應加強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識，掌握正確的手衛生方法，保證洗手和手消毒效果，用實際行動來減少醫院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫療服務。

　　[主要措施]

　　1、貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫療器械）后。

　　2、醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

　　3、使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

　　4、有創操作的環境消毒，應遵循醫院感染控制的基本要求。

　　5、手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求。

　　七、防范與減少患者跌倒事件發生

　　[目的]

　　防范和減少患者跌倒與墜床事件是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。

　　[主要措施]

　　1、建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

　　2、認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

　　3、護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

　　八、防范與減少患者壓瘡發生

　　[目的]

　　通過防范與減少患者壓瘡具體措施的落實，防范與減少護理并發癥。

　　[主要措施]

　　1、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

　　2、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

　　3、有壓瘡診療與護理規范實施措施。

　　九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件

　　[目的]

　　積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，樹立預防為主的醫療安全觀念，通過醫院質量管理與持續改進活動的深入，提升保障患者安全的能力。

　　[主要措施]

　　1、醫院要積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

　　2、積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

　　3、醫院建立良好的醫院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

　　4、醫院能將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。

　　十、鼓勵患者參與醫療安全

　　[目的]

　　醫療安全是醫患雙方共同的責任，充分體現患者的權利與以患者為中心的服務理念。

　　[主要措施]

　　1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患方理解與選擇診療方案。

　　2、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

　　3、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

　　4、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

篇2：某醫院醫?；颊叱?、入院管理規定

　　z醫院醫?；颊叱?、入院管理規定

　　一、入院管理規定

　　(一)醫?；颊咿k理住院手續時，應攜帶《醫保手冊》、社?？ǖ阶≡禾?，工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片，并根據患者的診斷，按《手冊》填寫的身份、數據及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者，應全額繳費，手工報銷。

　　(二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時，應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫?！?、“合作醫療”、“工傷”章，以提示病房醫生在為患者診治時要按相關規定執行。

　　(三)凡辦理住院手續的醫?；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t生注有以下原因者：交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等，住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明，經辦人有疑問時，有責任詢問患者的受傷原因，并按醫保規定收取其住院費用。

　　(四)醫?；颊咴谧≡浩陂g嚴禁請假外出，其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。

　　二、出院管理規定

　　(一)患者出院時，病房為醫?；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份，其中一份交患者，一份附在病歷中，一份隨出院通知單交到出院處，經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上，報醫保中心審閱。

　　(二)參保人員辦理完出院結算手續后，出院處才可將《手冊》返還患者。

　　(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者，其醫療費用住院處按自費收取。

　　(四)參保人員出院后，從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來結算的，出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。

　　違反《手冊》使用管理規定，造成醫療保險費用結算錯誤者，北京市醫保中心將追回其相關費用，要杜絕此類問題發生。

　　zz醫院醫保部

篇3：第一醫院維護與尊重患者權益之制度

　　第一醫院維護與尊重患者權益制度

（一）維護患者合法權益的管理規定

　　為貫徹落實***，堅持以人為本，提高醫院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和諧的醫患關系，推進文明行業創建工作。特制定本規定，醫務人員要認真學習，嚴格遵照執行。

　　1. 制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規范。如：醫患溝通制度、遵守保護患者的隱私規定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫院病歷質量監控管理辦法。告知患者，患者有醫療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

　　2. 患者對病情、預后、醫療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經醫院倫理委員會審定。

　　3. 履行告知義務必須由患者的主管醫師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫師負責，并在病歷中記錄。

　　4. 在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫師及以上人員負責。

　　5. 特殊診療必須在履行知情同意手續后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規定執行。 根據20**年版病歷書寫基本規范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　6. 明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

　　7. 為了監督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。

　　8. 定期對醫護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

（二）患者的權利和義務告知書

　　醫學是技術與倫理的統一，醫學的科學價值是建立在為患者服務這一倫理基礎上的，離開了醫學的倫理價值，其科學價值便失去了根基。因此，醫療活動的成功與否不僅取決于醫學科學自身的發展水平，而且還與患者與醫務人員的權利及義務、責任享有與履行有著密切的關系。明晰醫患之間的權利和義務關系，是防范醫療糾紛的關鍵。因此，結合我院的實際情況，制定本告知書，希認真學習，做好宣傳和告知。

　　1. 患者享有的權利

　　(1)醫療權

　　您選擇到我院就醫時，有權得到與我院等級相適應的醫療服務。

　　(2)知情權

　?、倌袡嘀滥技膊〉默F況，醫師的初步診斷和為您制訂的檢查治療計劃，以及您所患疾病經治療的預后。

　?、谀袡嘀滥技膊〉奶幏剿幬锩Q、治療作用、用法、用量及有可能產生的副作用。您有權在藥理作用類似的多種藥物中，選擇自己經濟能力能夠負擔和既往使用過的有效藥物。(但您作出類似的選擇應取得醫師的同意)

　?、勰袡嘀酪幎ǖ尼t療、護理護理項目及收費標準。

　?、苣袡喃@知有關自己的病情及治療方面的部分病歷資料。

　?、菽梢詮陀?、復制以下病歷資料：門診病歷、住院病例、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。

　?、掎t務人員在對您做一些危險性、試驗性或是比較昂貴的檢查、治療，必須征得您的同意。

　　(3)決定權

　?、倌袡嘟邮芑蛘呔芙^任何檢查、檢驗、藥物或治療方法，并承擔所做決定引起的不良后果。您的意愿會受到尊重，但您需要在相應的文件上簽字后方可行使此項權利。

　?、谀袡嗾髑笃渌t師的意見。您在我院接受的治療，是由一組醫務人員實施。但如果您覺得需要征求其他醫師的意見，您有權向您的醫師提出請求會診的申請。

　　(4)隱私權

　?、倌碾[私權、人格尊嚴、宗教信仰及文化信念會得到尊重。您的個人信仰及意愿，在不損害其他患者、醫院及其醫務人員合法權利的情況下，會受到尊重。我院也會依法保護您的隱私權和人格尊嚴不受侵犯。在您感到上述權利受到侵犯時，您可以向醫務人員提出。

　?、卺t院將對您的病情資料予以保密未經您的同意，除涉及保護國家和公共衛生利益需要外，院方不會將您的病情資料向他人透露。

　　(5)申訴權

　　我院投訴科、醫務科、門診部等是處理您口頭或書面作出正式投訴的部門。醫院會在合理的時段內，就您投訴作出明確答復，并說明已采取或將采取的處理措施。

　　2. 患者應盡的義務

　　(1)您有準確提供醫療資料的義務。

　　您有義務盡自己所知提供現病史、過去史、住院史、用藥史及其它有關情況的準確而完整的資料，并有義務向負責您的主管醫生報告意外的病情變化。

　　(2)您有在醫生指導下對治療作出負責任決定的義務。

　　為尊重您的知情權和決定權，我院的醫務人員會根據您的病情交代治療方案，請您或您的委托人及時做出選擇，并為之承擔一定程度的責任。

　　(3)您在同意治療后有義務遵循醫囑。

　　您有義務遵照醫生為您所采取的治療措施和檢查安排執行醫囑。如果不能遵約，則要及時報告給主管醫生或有關人員。

　　(4)您有遵守醫院各項規章制度與規定的義務。

　　請您協助醫院控制和減少噪音、保持清潔安靜、不吸煙、減少探親來訪人員、不用違禁電器等，并遵守醫院的各項規章制度，維護醫院正常的醫療秩序。

　　(5)您有尊重醫務人員及其它患者的義務。

　　醫患之間、患者之間都應互相尊重。不應輕視醫務人員及其他患者，尊重他們的人格，更不能相互打罵、侮辱。

　　(6)您有按時、按數支付醫療費用的義務。

　　不論您以何種方式支付醫療費，都有責任按時按數交付，或督促單位前往醫院交付。

　　(7)您有在病愈后及時出院的義務。

　　我院的床位和醫療資源很緊張，只有及時周轉才能保證廣大患者對醫療的需求，因而您病愈后應及時出院。

　　(8)您有協助醫院進行隨訪工作的義務。

　　我院會對部分出院患者進行跟蹤隨訪，以觀察了解治療效果，這是醫院對患者負責的表現，請您給予配合。

（三）診療知情同意制度及工作流程

　　診療知情同意是患者行使有關知情權、選擇權的具體體現，也是醫務人員依法告知的責任和義務。為切實貫徹和落實此項制度，規定如下：

　　1. 72小時談話制度

　　(1)主要指非手術病人自入院當天后72小時內，經管醫師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。

　　(2)記錄內容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫療措施、進一步的診療措施、醫療風險、重要或主要藥物的嚴重不良反應、并發癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫師簽名、談話日期等。

　　2. 術前、術中、術后談話制度

　　(1)手術前主刀醫師或經治醫師必須向患者或其授權委托人就手術方案、危險性、并發癥、預后以及術前準備、防范措施等進行說明和解釋。在患者或其授權委托人充分了解病情、風險和預后以及醫師所采取的防范措施后，由患者或其授權委托人和主刀醫師和經治醫師共同簽署手術知情同意書。大、中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫師及以上人員負責。

　　(2)手術進行過程中若發現新情況、新問題或需改變手術方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其意見;談話內容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應及時向科主任和上級醫師匯報。

　　(3)手術記錄及術后病程記錄必須在手術后及時完成，手術記錄必須有主刀醫師簽名;手術后經治醫師必須就手術情況、術后可能的并發癥及防范措施、注意事項等向患者或其家屬交代清楚。并有患方代表簽字。

　　3. 特殊檢查(治療)、創傷性診治活動知情同意制度

　　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療(包括輸血)前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況、并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、注意事項及防范措施、醫療替代方案、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

　　(1)有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療(特別是創傷性診療活動)。

　　(2)由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。

　　(3)臨床試驗性檢查和治療。

　　(4)收費可能對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。

　　4. 麻醉談話制度

　　(1)麻醉科醫師必須在手術前會診病人，與患者或其授權委托人共同簽署麻醉知情同意書。

　　(2)內容包括介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，可能出現的并發癥、風險及防范措施。

　　5. 輸血談話制度

　　見特殊檢查(治療)、創傷性診治活動知情同意制度。

　　6. 在實際工作中，發生下列等情況(如醫生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應)時，可根據醫療需要進行知情同意談話、記錄。

（四）保護患者隱私的相關規定

　　《侵權責任法》規定，醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，對患者造成不必要的麻煩。