蘇省鎮江市人民政府辦公室

　　鎮政辦發〔20**〕180號

　　二○○八年十月九日

　　根據《鎮江市社會醫療保險辦法》(鎮政發〔20**〕117號文,以下簡稱《醫療保險辦法》)第九十三條規定,制定本實施細則。

　　第一章 醫療保險登記和管理

　　第一條 符合《醫療保險辦法》第四條規定范疇的用人單位和個人必須辦理醫療保險登記手續,參加社會醫療保險。

　　第二條 新建單位應當自成立之日起30日內辦理參保登記。各類用人單位錄用新員工,應在錄用之日起30日內,到醫保經辦機構(包括經辦機構在社區設立的工作站點,以下通稱醫保經辦機構,下同)辦理統賬結合基本醫療保險參保登記。

　　第三條 城鄉居民于每年10月15日至12月10日辦理次年居民基本醫療保險參保登記。在校學生(包括入托、入幼的幼兒)每年9月份辦理新學年參保登記。春季入學的幼兒園學齡前兒童及大、中、小學、中專(技校)學生入學后辦理登記。

　　第四條 參加統賬結合基本醫療保險登記辦法

　　(一)用人單位參加統賬結合基本醫療保險在醫保經辦機構登記參保,填報《鎮江市醫療保險參保登記表(單位)》,提供單位營業執照或法人登記證原件、復印件。采集單位名稱、性質、組織機構代碼、經濟類型、郵政編碼、通信地址、e-mail地址、開戶銀行及銀行賬號、法定代表人、行政區劃、經辦人、參保類別、參保時間、聯系電話等信息。

　　用人單位職工參加統賬結合基本醫療保險應填報《鎮江市醫療保險參保登記表(個人)》,采集個人身份證號(在本市辦理就業登記的境外人員可用護照或邊境檢查證號碼)、姓名、性別、人員類別、人員屬性、繳費屬性、繳費基數、參保時間、聯系電話、通信地址等信息。

　　(二)個體工商戶及其雇工、城鎮自謀職業人員、非全日制用工人員等,其個人單獨參加統賬結合基本醫療保險的,在醫保經辦機構或社會醫療保險代理機構辦理登記,須攜帶個人身份證(持外地身份證的需帶戶口簿)、就業登記證、畢業證(享受繳費照顧的對象)等相關證明,填寫《鎮江市醫療保險參保登記表(個人)》,采集信息同本條第一款用人單位職工的內容。

　　(三)離休干部“三無”(無工作單位、無工資收入、無公費醫療)遺屬參保登記,由離休干部生前所在單位申請,市委老干部局審核(軍隊離休干部“三無”遺屬由市民政局審核),醫保經辦機構辦理。

　　(四)市民政部門認定的“三無人員”,由醫保經辦機構統一辦理統賬結合基本醫療保險參保登記。

　　第五條 參加居民基本醫療保險登記辦法

　　(一)參加居民基本醫療保險的城鄉居民,在其所在社區、村(居)委會登記、建立電子及書面文檔,采集個人身份證號、姓名、性別、人員類別、人員屬性、繳費屬性、聯系電話、通信地址、家庭成員參保情況、是否低保救助對象等信息。參保人員按照一般居民、救助居民、“5060”居民、70歲以上居民分類登記。各區合作醫療管理辦公室(以下簡稱合管辦)審核本轄區居民基本醫療保險參保情況,匯總各類人員參保數據,集中到醫保經辦機構辦理參保。

　　(二)大專院校、中專技校、中小學(含幼兒園、托兒所,下同)的在校學生參保,由所在學校登記、建立電子文檔,按班級采集個人身份證號、姓名、性別、人員屬性、是否救助對象等信息,區屬學校集中到各區合管辦匯總,其他學校到醫保經辦機構辦理參保。市、區各級教育主管部門負責督促學生保險工作的組織與實施。

　　(三)本市居民子女中的新生兒,須在出生3個月內,由監護人持新生兒戶口簿、出生證明到各區合管辦或醫保經辦機構指定的代理單位登記參保。

　　(四)少數確無能力參加統賬結合基本醫療保險的困難企業,須經醫保經辦機構同意后方可參加居民基本醫療保險,保險費由單位繳納。

　　(五)持有1年以上《暫住證》的外地人員,可在居住地的社區、村(居委會)登記參保。

　　第六條 參加特殊人員醫療費用統籌登記辦法

　　(一)離休人員。本市所轄行政區域內參加特殊人員醫療費用統籌的離休人員包括離休干部和建國前參加革命工作的老工人。離休干部須提供組織部門的離休批復及復印件(來自:m.airporthotelslisboa.com);建國前參加革命工作的老工人須提供勞動人事部門的退休審批表及復印件,審批表必須明確認定其為建國前參加革命工作的老工人。

　　(二)殘疾軍人。本

　　市統籌區范圍內的1至6級殘疾軍人參加特殊人員醫療費用統籌,參保時須提供《中華人民共和國殘疾軍人證》及復印件或《評定傷殘審批表》、《調整傷殘等級審批表》及復印件。

　　第七條 住院醫療補助保險參保登記。參保人員直接在醫保經辦機構辦理。個人醫療保險二級賬戶余額達到繳費標準并用以抵扣的,應攜帶本人醫?？?根據當年住院醫療補助保險的繳費標準,從醫?？ā皞€人二級帳戶”中劃出相應金額辦理住院醫療補助保險單。

　　第八條 參加特殊醫療補充保險登記。在參加統賬結合基本醫療保險時一并登記。后增加參保險種的,填寫《社會醫療保險參保變更表》,注明參保人員身份(公務員、原享受公費醫療待遇的單位人員、勞動模范、優秀拔尖人才、其他人員),在醫保經辦機構辦理。勞動模范、優秀拔尖人才參加特殊醫療補充保險登記,需提供總工會、組織人事等部門的審批材料。

　　第九條 享受醫療救助待遇登記。參加基本醫療保險的社會醫療救助對象,攜帶有效期內的《低保證》、《特困職工證》等證件以及個人醫?？ǖ结t保經辦機構辦理享受醫療救助待遇登記。

　　第十條 變更管理

　　(一)參保單位信息變更。用人單位發生本章第四條第一款所列的參保信息變更,以及單位發生合并、分立、撤銷、解散、破產及依法終止時,應持變更申請書、工商變更登記表或有關機關批準變更的證明及裁定書等,填報《社會醫療保險參保變更表》,在30日內到醫保經辦機構辦理變更登記手續。

　　(二)中斷保險。參加統賬結合基本醫療保險的用人單位職工與單位終止或解除勞動關系并表明個人暫不續保的,由用人單位攜帶有關證明,填報《社會醫療保險參保變更表》,在勞動關系正式終止后辦理醫療保險中斷保險手續。個人參加統賬結合基本醫療保險或居民基本醫療保險的,每年四季度不繳納下年度保險費,次年1月1日起自動停保。

　　(三)市內轉移。參保人員在市區范圍內調動工作單位或變換參保委托代理機構,須填報《社會醫療保險參保變更表》,轉移醫保關系。參加居民基本醫療保險的人員,因居住地發生變更需要轉移到新的社區(村),應填報《社會醫療保險參保變更表》,經由社區蓋章,到醫保經辦機構辦理轉移。

　　(四)轄市轉移。參保人員在轄市之間調動,由轉出地醫保經辦機構出具參保人在當地參加醫療保險的起止時間證明,到轉入地辦理續保。

　　(五)跨市轉移。參保人員轉出本市工作,持調動證明或外地單位聘用合同、調入地醫保經辦機構開戶銀行及賬號,到醫保經辦機構辦理轉移手續。

　　(六)退休變更。參保人員到達法定退休年齡,符合規定的連續繳納統賬結合基本醫療保險費的累計年限,持養老保險退休審批表、醫?？?填報《社會醫療保險參保變更表》,辦理享受退休醫療保險待遇的變更手續。辦理退休變更時,醫保經辦機構審核累計參保年限,不足參保年限的人員補足后,方可辦理變更。因醫保個人賬戶按年度劃入,退休當年個人賬戶不變,辦理退休變更手續后醫療費用支付待遇按退休標準執行。

　　(七)注銷保險。參保人員死亡,在結清醫療費用后,由單位經辦人員或其親屬持其死亡證明、醫?？?填報《社會醫療保險參保變更表》,辦理注銷手續。

　　(八)險種變更。本市城鄉居民在1個參保年度內只能參加1種基本醫療保險。參加居民基本醫療保險的人員在參保年度內被單位錄用,應從單位錄用之月起停止居民基本醫療保險,轉為參加統賬結合基本醫療保險;繳納的居民基本醫療保險費不予退還。居民基本醫療保險轉統賬結合基本醫療保險,以轉入時上年度全省在崗職工平均工資為繳費基數,按4%的比例補繳保費差額后,繳納居民基本醫療保險的實際繳費年限,可以和統賬結合基本醫療保險的繳費年限累計計算。補繳的保險費全部劃入社會統籌基金。

　　(九)掛失換卡。參保人員遺失醫?？?需攜帶本人身份證立即到發卡銀行辦理掛失、換卡業務,7個工作日后在同一掛失網點憑《掛失申請書》及身份證領取新卡。醫?？〒p壞后不能修復的,在醫保經辦機構或發卡銀行辦理免費換卡,7個工作日后領取新卡。參保人員在換卡期間需要就診的,先行在定點醫療機構支付醫療費用;待領取新卡后,憑《掛失申請書》復印件或醫保經辦機構開具的證明,到就診的醫療機構報銷。

　　(十)斷保接續。醫保中斷的人員接續保險,需憑原參保有關信息到經辦機構查詢斷保時間,核算應補繳的保險費,核查斷保前個人賬戶是否超前支付。用人單位職工接續保險,保險費補繳至當年當月;個人接續保險,保險費需繳至當年年底。

　　第十一條 變更與繳費的關聯。參加統賬結合基本醫療保險的單位,必須及時辦理人員轉移、注銷、停保、退休變更等手續。統賬結合基本醫療保險基金根據每月末用人單位各類人員的繳費基數計算,由醫保信息系統自動生成。辦理轉出、注銷、停保、退休變更的人員從次月起不再繳納醫療保險費。

　　第二章 醫療保險基金的征繳和管理

　　第十二條 及時、足額申報繳費基數。參加統賬結合基本醫療保險的用人單位和個人單獨參保者應按醫保部門的規定按時足額申報繳費基數。

　　(一)申報時間。每年11月1日至12月20日,參加統賬結合基本醫療保險的用人單位和個人單獨參保者向醫保經辦機構申報下年度醫保繳費基數,通過代理機構參保的個人同時繳納下年度醫療保險費。繳費基數在1個繳費年度內只申報1次,如發生誤報需向醫保經辦機構提出備案,待下年度申報時調整。逾期不申報繳費基數的單位,暫按上年繳費基數的110%核定;次年進行稽查時,高于實際工資總額的不減繳費基數,低于實際工資總額的須補繳保費。

　　(二)申報標準。用人單位的繳費基數按照在職職工工資總額申報,統計口徑按國家統計局規定執行。職工工資總額申報數額應在單位內部公示或經職工本人簽字認可。職工個人工資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的,按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報。列入政府解困范圍的用人單位職工,按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報。

　　(三)個人申報。個人參加統賬結合基本醫療保險,繳費基數按上年度全省在崗職工平均工資申報。靈活就業人員實際工資高于上年度全省在崗職工平均工資的,應按其實際工資總額申報。下列人員可按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報繳費基數:

　　1.持有有效《就業登記證》,尚未就業的人員;

　　2.持有畢業2年內的《畢業登記證》,尚未就業的人員;

　　3.《低保證》、《特困證》持有人及其家庭成員;

　　4.持有《殘疾證》的人員。

　　(四)醫保經辦機構定期會同市相關部門對用人單位繳費基數進行稽查稽核,對少報、瞞報的單位根據《社會保險費征繳條例》等相關規定予以處理。

　　第十三條 統賬結合基本醫療保險繳費比例和標準。用人單位以全部職工上年實際工資總額為基數,按規定的比例繳納;在職職工個人繳納部分由用人單位代扣代繳。與單位終止勞動合同后個人續保的人員,當年按原單位申報的基數繳費,次年起按上述第十二條第三款規定的基數繳費。

　　第十四條 統賬結合基本醫療保險費的征繳。醫保經辦機構委托銀行辦理醫療保險費托收,用人單位開戶銀行及賬號發生變化時應及時向醫保經辦機構申報變更。有特殊情況的用人單位,經醫保經辦機構同意可以直接到經辦機構或協議銀行繳費;個人參保在醫保代理機構或協議銀行繳費。

　　(一)日常征繳。10人以上用人單位按季繳費,10人以下用人單位及個人參保按年繳費。繳費期間用人單位因人員變更發生的基金增減按月調整。

　　(二)補繳。用人單位與職工解除勞動關系時,應核查是否從建立勞動關系之月起即為該職工繳納統賬結合基本醫療保險費,短缺的應補繳。中斷的人員可以補繳續保。退休變更人員有中斷保險歷史及累計繳費年限不足時應補繳。事業單位改企業,符合提前退休規定的人員,由單位和職工一次性補繳提前退休年齡至法定退休年齡期間的基本醫療保險費、大病高額醫療費用統籌金的差額部分。用人單位不按規定為職工辦理參保手續或足額繳納醫療保險費,通過勞動仲裁或法院判定補繳的,應辦理補繳。

　　(三)預交。原國有集體企事業單位依法破產、撤銷、解散或因其他原因終止時,應為解除勞動關系的在職人員預繳2年基本醫療保險費;為退休人員繳清10年基本醫療保險費(繳費后,退休人員納入全市醫療保險統一管理);為符合退養、協保的人員繳納至法定退休年齡的保險費及不滿規定繳費年限的保險費;為離休和1─6級殘疾軍人繳清10年醫療統籌金。

　　第十五條 大病高額醫療費用統籌金及特殊醫療補充保險費隨統賬結合基本醫療保險費一并交繳。

　　(一)大病高額醫療費用統籌金,用人單位在職和退休人員按規定繳納的均由單位代扣代繳。破產單位和社會化管理的退休人員每年11月至12月到醫保經辦機構或協議銀行繳納。

　　(二)參加特殊醫療補充保險的公務員及原各級享受公費醫療待遇企事業單位的工作人員和退休人員,由單位按在職人員工資總額和退休人員退休金總額的3%繳納特殊醫療補充保險金。

　　(三)參加特殊醫療補充保險的全國、省、市級勞動模范和同等級別的先進生產(工作)者,分別按本人上年工資總額的8%、6%、4%由單位為其繳納特殊醫療補充保險金(優秀拔尖人才比照市級勞動模范標準,下同gin: 0cm 0cm 0pt; text-indent: 32pt; line-height: 28pt; mso-line-height-rule: e*actly">(四)其他參加特殊醫療補充保險的對象,由用人單位按在職人員工資總額和退休人員退休金總額之和的2%繳納特殊醫療補充保險金。

　　第十六條 居民基本醫療保險費由參保人員個人繳納的資金和政府財政補助的資金組成。

　　(一)原享受職工供養直系親屬半勞保待遇的人員、原享受機關事業單位兒童醫療統籌和企業勞保醫療待遇的職工子女,個人繳費部分,由單位和個人各承擔一半。

　　(二)經民政、總工會等部門核準的城鄉低保戶、農村五保戶、優撫對象、在鄉精簡老職工、特困職工家庭成員等救助對象參加居民基本醫療保險的個人繳費,由社會醫療救助資金支付。

　　(三)本市女性年滿50周歲、男性年滿60周歲以上的老年非職工居民,參加居民基本醫療保險享受照顧政策:應由個人繳納的保險費,由政府財政資金補貼一定比例。

　　(四)本市戶籍的居民自20**年起連續參保,且其家庭成員全部參加社會醫療保險,達到70周歲時個人不再繳納居民基本醫療保險費,由政府財政全額補助。

　　(五)居民基本醫療保險參保人員從參保繳費的第2年起,如未能及時續費造成停保將視作欠費處理。續保時須補繳以往全部欠費,補繳后發生的醫療費用方可報銷。

　　第十七條 居民基本醫療保險費的征繳由區人民政府負責,按鄉鎮(街道)、社區、村(居委會)逐級落實。居民個人在社區、村(居委會)或代為征收的機構、銀行繳費。在校學生由所在學校統一代辦繳費。

　　第十八條 居民基本醫療保險財政補助資金的歸集。各轄區負責本區財政補助配套資金的安排;負責歸集居民個人繳費。市財政部門負責市級配套資金的安排。財政補助配套資金及居民個人繳費應在每年3月底前歸集到基金專戶。學生個人繳納的醫療保險費和財政補助配套資金,應于每年10月31日前歸集到基金專戶。

　　第三章 醫療保險繳費年限的計算和管理

　　第十九條 《醫療保險辦法》所規定的統賬結合基本醫療保險繳費年限,包括實際繳費年限和視同繳費年限。

　　第二十條 實際繳費年限指本市自1995年實施醫療保險制度改革后,用人單位為職工或個人參保實際繳納醫療保險費的年限。

　　第二十一條 自1995年起連續參加統賬結合基本醫療保險人員的以下工作年限為視同繳費年限:

　　(一)1995年以前符合國家規定、經勞動人事部門核準的連續工齡。

　　(二)符合國家提前退休規定的特殊工種的參保人員,提前退休的年齡與國家正常法定退休年齡之間的差距年限。

　　(三)轉業、退役軍人的軍齡。

　　(四)外地調入本市的人員, 在外地醫療保險實施時即參加職工基本醫療保險的年限及其在外地實施醫療保險前的符合國家規定、經勞動人事部門核準的連續工齡,憑轉出地醫療保險機構提供的證明、個人賬戶結存轉移單,經核準后可以作為視同繳費年限。

　　第二十二條 補繳不足醫療保險繳費年限的保費

　　(一)因政府重點工程征用土地招收的職工,其退休時補繳不足繳費年限的保費,用人單位和職工個人分別按照統賬結合基本醫療保險的各自繳費比例補繳。

　　(二)以個人身份參?；蚵毠づc單位不存續勞動關系期間,職工退休時不足的繳費年限,由個人補繳。

　　(三)非國有、集體企事業單位依法破產、撤銷、解散或因其他原因終止時,所屬退休人員的視同繳費年限和實際繳費年限累計不足規定年限的,單位按其差額年限補繳基本醫療保險費;補繳后,其退休人員納入全市基本醫療保險統一管理。

　　(四)補繳不足醫療保險繳費年限的保險費按上年度全省在崗職工平均工資為基數,不足年限保費一次補清。

　　(五)事業單位改企業,符合提前退休年齡的人員補繳,以補繳當年繳費基數并按10%逐年遞增至法定退休年齡。

　　(六)安置到干休所的軍隊退休人員參保,其軍齡視同保齡;未達到規定繳費年限的人員,須一次性繳足所缺年限的基本醫療保險費,方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。

　　第四章 醫療保險個人賬戶的管理

　　第二十三條 個人賬戶建立

　　(一)參加統賬結合基本醫療保險的在職和退休人員按上年底申報核定的本人工資總額和退休金總額,按規定比例一次性劃入下年度基本醫療保險個人賬戶。新參保人員,在辦理參保手續的次月,一次性劃入從參保繳費起始月至本年底的個人賬戶。個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有,可以結轉下年度使用及轉移、繼承,但不得提取現金或挪作他用。

　　(二)參加離休和殘疾軍人醫療費用統籌的人員建立醫療費用個人賬戶,年度賬戶金額由醫保部門根據費用支付情況提出,報市政府批準后向社會公布。離休人員和殘疾軍人個人賬戶僅用于參保人員醫療費用支出。

　　(三)參加特殊醫療補充保險的公務員(含享受公務員醫療待遇的人員),根據各年齡段的不同比例每年一次性增劃個人賬戶。

　　(四)參加特殊醫

　　療補充保險的全國、省、市級勞動模范和同等級別的先進生產(工作)者,分別按政策規定的不同比例每年一次性增劃個人賬戶。

　　第二十四條 個人賬戶劃入

　　(一)參加統賬結合基本醫療保險的人員,根據申報的繳費基數和退休金總額,45周歲以下按4%劃入;45周歲(含)以上至退休前按5%劃入;退休人員按6%劃入。

　　(二)參加特殊醫療補充保險的公務員(含享受公務員醫療待遇的人員),按上年本人工資總額或退休金總額, 45周歲以下劃入1%;45周歲(含)以上至退休前劃入1.5%;退休人員劃入2%。

　　(三)參加特殊醫療補充保險的全國、省、市級勞動模范和同等級別的先進生產(工作)者，分別按上年本人工資總額或退休金總額的6%、4%、2%劃入個人賬戶。

　　(四)同時享受勞動模范、優秀拔尖人才及獲得鎮江市人民獎章榮譽稱號等特殊醫療補充待遇的人員,均就高享受增劃個人賬戶的待遇,不重復享受。具有公務員與勞動模范、優秀拔尖人才及獲得鎮江市人民獎章榮譽稱號雙重身份的對象,除按相應勞動模范級別增劃個人賬戶外,單位按工資總額(退休金總額)繳納的公務員特殊醫療補充保險資金全部劃入其個人賬戶。

　　(五)補繳保險費的個人賬戶劃入。因中斷醫療保險補繳的在職人員,按補繳時本人年齡段相應的比例劃入一級個人賬戶;超過法定退休年齡的人員補繳,不補劃個人賬戶,退休次年起,每年以退休金為基數劃入個人賬戶。

　　(六)內退、協保等預繳保險費的個人賬戶劃入。預交人員按預交醫療保險費時核定的繳費基數,逐年劃入個人賬戶ytextindent2 style="margin: 0cm 0cm 0pt">(七)符合基本醫療保險規定的繳費年限,按照國家規定辦理退休手續的人員,從在市醫保經辦機構辦理退休手續次年起,按退休人員的標準調整個人賬戶的劃入比例。

　　第二十五條 個人賬戶分設。為拓展個人賬戶使用功能將個人賬戶分兩級設定。拓展二級帳戶使用功能時,由市醫保部門提出,報市政府批準后執行。當年補繳、繼承、受贈的賬戶基金劃入一級個人賬戶。

　　第二十六條 個人賬戶使用

　　(一)一級個人賬戶支付當年發生的符合規定的醫療費用,有節余的可以支付在定點社區衛生服務機構的健康體檢費用、★號藥品費用個人先付部分、診療項目費用個人先付部分。

　　(二)二級個人賬戶可以支付超過個人起付線以上的個人自付費用、繳納規定的補充醫療保險費、用于市政府規定的其他醫療費用的個人支付。

　　(三)參保人員憑二級及以上醫保定點醫療機構處方在定點藥店購藥,以及自購《醫療保險自購藥品目錄》中藥品的費用,由個人一級賬戶予以支付;個人賬戶不足支付的部分由個人自付,但個人自付的部分不得記入起付標準。

　　(四)離休人員的當年個人賬戶用于支付當年發生的符合市醫保部門制定并公布的基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險用藥目錄、基本醫療保險診療項目范圍的醫療費用(來自:m.airporthotelslisboa.com);當年賬戶資金用完后,進入統籌醫療資金和單位共同支付階段(逐步過渡到完全由統籌醫療資金支付);有結余的,可以支付診療項目費用個人先付部分。離休人員往年賬戶結余部分用于支付診療項目費用先付部分和自費費用。

　　(五)殘疾軍人個人賬戶用于支付當年發生的符合市醫保部門制定并公布的基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險用藥目錄、基本醫療保險診療項目范圍的醫療費用;賬戶有結余的可以支付診療項目費用的個人先付部分。當年個人賬戶結余部分,轉入下年個人賬戶繼續使用。

　　第二十七條 異地轉移人員個人賬戶處理

　　(一)參保人員醫保關系在本市市區與轄市之間轉移時,原個人賬戶有結余的,持轉出地醫保經辦機構出具的賬戶結余證明,到轉入地醫保經辦機構辦理個人賬戶轉移手續。轉入賬戶計入當年一級賬戶; 賬戶超支部分個人必須繳回。年終由轄市與市醫保經辦機構統一結算賬戶資金。

　　(二)參保人員醫保關系由外省市轉入本市,在原統籌地區有賬戶結余的,須在其賬戶結余資金到達醫保經辦機構指定賬戶后持原統籌地區出具的賬戶結余證明,到市醫保經辦機構辦理個人賬戶轉入手續,轉入的賬戶資金計入當年賬戶。

　　(三)參保人員醫保關系由本市轉移至外省市,市醫保經辦機構根據其實際繳費情況對其個人賬戶資金進行清算。賬戶有結余的,市醫保??經辦機構的賬戶;賬戶超支的,超支部分必須繳回。

　　(四)參保人員加入或退出中華人民解放軍現役的,其個人賬戶的轉移按《中華人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》及《關于軍地醫療保險個人賬戶轉移辦法的通知》的規定執行。

　　第二十八條 注銷人員個人賬戶處理

　　(一)參保人員死亡或者遷移出本市且醫療保險關系無法轉移的,應及時到市醫保經辦機構注銷手續,市醫保經辦機構按其實際繳費情況對個人賬戶資金進行結算(根據基金繳納截止時間及帳戶

　　支付情況,計算實際帳戶余額)。

　　(二)退休人員死亡,個人賬戶余額計算至死亡之月;在職人員死亡,個人賬戶余額計算至繳費截止月。死亡人員基本醫療個人賬戶有結余的,賬戶實際結余資金劃入其合法繼承人的個人賬戶;繼承人未參加基本醫療保險的,可用于支付其繼承人的醫療費用,用完為止;沒有合法繼承人的,個人賬戶結余資金劃入社會統籌基金。

　　(三)轉外地人員基本醫療個人賬戶有結余且轉入地醫保部門不接受的,賬戶實際結余資金可根據本人意愿劃入其親屬等人的個人賬戶;或可支付本人的醫療費用,或轉入調入單位由其負責報銷本人醫藥費;賬戶超支的,超支部分必須繳回。

　　(四)離休人員個人賬戶有結余的,全部轉入離休人員統籌醫療資金。

　　(五)殘疾軍人個人賬戶有結余的,全部轉入殘疾軍人醫療補助金。

　　第二十九條 停保人員的賬戶管理。參保人員中斷參保期間,基本醫療個人賬戶有結余的,按其實際繳費情況結算的賬戶結余資金由醫保經辦機構封存,待補繳續保后與新賬戶合并使用;因失業而中斷參保的人員,也可用于支付斷保期間符合規定的醫療費用,但不得提取現金。

　　第三十條 個人賬戶結息。個人賬戶的結余資金每年參照銀行同期城鎮居民活期存款利率,年終予以結息并計入個人賬戶,結轉下年。

　　第三十一條 醫療保險個人賬戶以醫療保險卡為載體,參保人員持卡就診、購藥。市醫保經辦機構應提供參保人員個人賬戶資金的計入、支出和結余等情況的查詢。參保人員可以使用醫療保險卡,在醫療保險查詢設施上查詢其個人賬戶的有關情況。參保人員對個人賬戶計入或者支出資金金額有異議的,可以向市醫保經辦機構提出;經核實發現差錯的,市醫保經辦機構應作出相應的更正處理。

　　第五章 醫療費用結算和管理

　　第三十二條 參保人員患病,必須持由醫保經辦機構制發的《醫療保險證歷》和“醫療保險卡”到本人首診定點的社區衛生服務中心(含所屬社區衛生服務站)或其他定點醫療機構就診,所發生的門、急診和住院醫療費用使用“醫療保險卡”結算。按規定由醫療保險基金支付的部分,由定點醫療機構記賬并與醫保經辦機構結算。

　　第三十三條 參保人員結算醫療費用,按照醫保部門制定的基本醫療保險基金支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、材料目錄等有關規定執行。使用注有★號的藥品和診療項目,應先由個人自付規定比例的費用,再按基本醫療保險的規定支付。

　　第三十四條 參加統賬結合基本醫療保險的人員醫療費用分3個支付階段:首先使用一級個人賬戶支付,其次是個人自付(社會統籌基金起付標準),第三是社會統籌基金和個人按比例支付(本階段可使用二級賬戶作個人支付)。

　　第三十五條 參加統賬結合基本醫療保險人員在外地就診的管理

　　(一)參保人員在國內出差或探親等外出期間急診所發生的醫療費,由本人先行支付;治療結束后,由單位出具證明,持本人《醫療保險證歷》、“醫療保險卡”、有效發票、復式處方、急診病歷等到醫保經辦機構按《醫療保險辦法》第三十七條規定報銷。

　　(二)參保人員因病情需要經過定點醫療機構同意后轉往外地治療期間發生的醫療費,由本人(或親屬)先行支付;治療結束后,持本人《醫療保險證歷》、“醫療保險卡”、轉院證明、有效發票、住院費用清單、出院小結等到轉出的定點醫療機構登記,然后到醫保經辦機構按《醫療保險辦法》第四十二條規定報銷。

　　(三)參保人員因工作需要或在異地安置長期駐外地,可申請當地的1所二級以上醫院(含二級)和就近的1所一級醫院就診,所選醫院應在本市醫保經辦機構登記備案。在駐地發生的醫療費用由本人(或家屬)先行支付;治療結束后,持本人《醫療保險證歷》、“醫療保險卡”、《長住外地人員醫療費用報銷證》、有效發票、住院費用清單、出院小結等到醫保經辦機構按《醫療保險辦法》第三十七條和第五十三條規定報銷。

　　(四)參保人員因公出國及到港、澳、臺地區患急性病在公立醫院就診所發生的醫療費用,由本人先行支付;治療結束后,由單位出具證明,持本人《醫療保險證歷》、“醫療保險卡”、有效發票等到醫保經辦機構按《醫療保險辦法》第四十四條規定報銷。

　　第三十六條 在居民基本醫療保險繳費截止日前(每年4季度)繳納保險費的參保居民,可在下一年度享受居民基本醫療保險待遇。

　　第三十七條 居民基本醫療保險費用其他結算規定

　　(一)個人定點的社區衛生服務機構在參保年度內不得改變;因居住地變換確需變動的,可在下年度續費時將保險關系轉移到新居住地,定點社區衛生服務機構隨之改變。

　　(二)參保人員外出務工期間發生的符合規定的門急診醫療費用,憑務工單位或當地村(居)委會外出務工證明、醫療保險卡,直接到本人定點的社區衛生服務中心按規定報銷,不降低報銷比例。同一年度居民基本醫療保險累計最高補償金額為150000元。

　　(三)參加本市

　　居民基本醫療保險的外地農民工,如在外地同時參加醫療保險的,可先在原參保地報銷后,持報銷清單和醫療保險分割單按照本市規定予以二次結算;也可先在本市按規定報銷費用后,再回原參保地二次結算。 第六章 醫療保險管理和監督

　　第三十八條 對醫保經辦機構的管理監督

　　(一)醫療保險部門在保障參保人員基本醫療的基礎上,堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,對全年度基本醫療保險基金支付實行總額控制。

　　(二)醫保部門建立群眾來信來訪制度,設立投訴電話和舉報信箱。用人單位和參保人員有權對醫療保險費征繳、醫療保險待遇結算過程中的違規和違法行為進行舉報,經查證屬實后按有關規定處理。

　　第三十九條 對定點醫療機構和零售藥店的管理監督

　　(一)定點醫療機構和零售藥店應按照《醫療保險辦法》的規定,為參保人員提供優質服務,因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費,接受參保人員和社會監督。

　　(二)醫保經辦機構與定點醫療機構、零售藥店簽定協議,約定雙方的權利和義務。市醫保部門對定點醫療機構、零售藥店進行年度檢查考核,評定其信用等級。對年度考核不合格的定點醫療機構、零售藥店按照《醫療保險辦法》分類定點的原則予以分類降格處理。

　　(三)定點醫療機構、零售藥店必須配備滿足醫療保險服務需要的計算機等設備,及時交換數據并核對結算費用;按照醫保信息系統調整的統一部署,做好醫保程序的調整完善工作;計算機操作人員必須持證上崗,規范操作。

　　(四)定點醫療機構對參?；颊呤褂冕t保目錄以外的藥品、診療項目、醫療服務設施,應告之參保人員或其監護人并征得同意。定點醫療機構及其工作人員不得誘導患者使用自費的藥品、診療項目和醫療服務設施,減少參保人員自費醫療費用支出。

　　(五)定點醫療機構、零售藥店應當加強其執業人員的醫保知識培訓,嚴格核對參保人員的“證歷卡”,禁止利用職務之便冒用=en-us>

　　(六)定點醫療機構、零售藥店或者其當事人應配合醫保經辦機構的檢查、考核,如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等相關資料,不得偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿。

　　第四十條 對參保單位和參保人員的管理監督

　　(一)用人單位和個人拒繳、拖欠、少繳醫療保險費及少報漏報繳費人數,由醫保經辦機構發出催繳、補保通知書,用人單位和個人在通知書送達15日內,必須繳清醫療保險費,辦理漏保人員補保手續。欠費逾期不繳,暫停該單位人員享受醫療保險待遇,并從欠費之日起按日加收2‰滯納金。對逾期6個月仍未繳費的,視為中斷參保。斷保人員,1995年以前國家認可的工齡不再視同醫保繳費年限;再次參保時,個人的醫療待遇按首次參保對待。

　　(二)醫療保險代理機構接受用人單位或個人委托代為辦理醫療保險手續。代理機構須同醫保經辦機構簽定《醫保業務辦理協議》,嚴格執行醫療保險政策規定,規范代理服務行為,督促所代理的單位和個人按時、足額繳納醫療保險費,協助醫保經辦機構共同做好對參保人員的服務工作。

　　第四十一條 建立社會醫療保險信用等級管理制度。管理體系由定點醫療機構及定點零售藥店(以下簡稱定點醫療(藥)機構)、參保單位等級管理2個部分組成。

　　(一)定點醫療機構、定點零售藥店信用等級管理。通過對定點醫療(藥)機構落實社會醫療保險各項政策法規和履行醫療保險服務協議情況實施監督考核,并結合社會信用體系建設的相關標準,將定點醫療機構和定點零售藥店分別確定不同的信用等級,并實行分級管理。

　　(二)參保單位信用等級管理。加強用人單位履行社會醫療保險的責任與義務,督促用人單位規范主動參保、如實申報、按時繳費的行為,建立參加

　　醫療保險的用人單位進行分級管理的制度。

　　(三)定點醫療(藥)機構、參保單位的信用等級標準分設aaa,aa,a級。其中aaa代表最高等級,a代表最低等級。

　　(四)市醫保部門負責對信用等級評定和管理工作進行統籌規劃、分類指導和嚴格監管;負責制定市本級范圍內的定點醫療(藥)機構、參保單位信用等級標準、評定細則和管理模型。醫保經辦機構具體負責組織實施信用等級的評定和管理工作;負責信用評定和管理信息的采集、錄入、歸檔、使用、跟蹤、異議處理和安全管理。

　　(五)以鎮江市社會醫療保險管理信息系統為依托,構建鎮江市社會醫療保險信用信息管理平臺,輔助完成評級操作和管理工作。

　　第七章 附 則

　　第四十二條 本實施細則所規定的《鎮江市醫療保險參保登記表》(單位及個人)、《社會醫療保險參保變更表》等均可在鎮江醫療保險信息網下載;醫保經辦機構應逐步創造條件,為參保單位和參保人員提供網上查詢和業務辦理等社會化服務。

　　第四十三條 本實施細則自20**年11月1日起實施。

篇2：海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則(2012)

　　海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則(20**)

　　海南省政府令235號

　　《海南省人民政府關于修改〈海a南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉的決定》已經20**年1月9日第五屆海南省人民政府第72次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。

　　代省長 蔣定之

　　二O一二年一月十日

　　海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則

　　(20**年8月17日海南省人民政府令第224號發布 根據20**年1月10日《海南省人民政府關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉的決定》修正)

　　第一條 根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細則。

　　第二條 凡在本省行政區域內的城鎮用人單位及其從業人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按條例規定參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。能夠提供本統籌地區以外社會保險經辦機構出具的已參保的有效證明材料的人員除外。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)參加基本醫療保險，以個人身份辦理參保手續。

　　第三條 條例所稱退休人員是指在本省退休(退職)并按月領取基本養老金(退休費)的人員。

　　第四條 在本省行政區域內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、臺灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員，應當按照條例的規定參加基本醫療保險。

　　在本省行政區域內城鎮用人單位從業的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民應當按照條例的規定參加基本醫療保險。

　　在本省行政區域內城鎮用人單位依法招用的外國人，應當按照條例規定參加基本醫療保險。但已與中國簽訂社會保險雙邊或者多邊協議國家國籍的人員在我省就業的，按照協議規定辦理。

　　第五條 基本醫療保險登記和繳費按以下規定執行：

　　(一)下列單位在省社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在?？谑猩鐣ｋU費征收機構繳納基本醫療保險費：

　　1.駐?？诘貐^的中央、省直屬機關、事業單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業單位、社會團體、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織;在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業，招用無軍籍從業人員的軍隊所屬單位。

　　2.鐵路、遠洋運輸等跨區域、生產流動性較大的企業，自愿申請在省社會保險經辦機構參加基本醫療保險并經省社會保險行政部門批準的。

　　(二)洋浦經濟開發區內的用人單位在洋浦社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在洋浦經濟開發區社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

　　(三)其他用人單位在所在市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在當地社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

　　(四)參加基本醫療保險的靈活就業人員在就業所在市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在當地社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

　　第六條 用人單位從業人員參保名單應當在本單位公示，向社會保險經辦機構申報的本單位繳費基數總額及個人繳費基數應當分別由法定代表人及從業人員簽名確認。

　　第七條 用人單位及其從業人員的繳費工資及繳費數額，由社會保險經辦機構按照《條例》的規定核定。

　　社會保險經辦機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計賬冊等基本醫療保險工作所需資料，調查和檢查繳費單位和繳費個人的參保繳費情況，依法對繳費單位和繳費個人違法違規行為進行處罰。

　　第八條 參保人視同繳費年限按下列規定執行：

　　(一)20**年7月1日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。

　　(二)跨統籌地區流動人員提供本省縣級以上組織、人力資源社會保障行政部門或由其授權的其他部門辦理正式調動手續證明材料的，其按照條例規定參加基本醫療保險以前符合國家規定的工齡或工作年限視同繳費年限。

　　(三)退役軍人按照國家規定參加基本醫療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。

　　(四)六級以上殘疾軍人，20**年12月31日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。

　　(五)農墾系統用人單位(不含總局機關及其直屬事業單位和公司)的從業人員，20**年12月31日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。

　　第九條 被判服刑、被勞動教養或受開除處分的人員，勞動教養、服刑期間或未再就業期間不繳納基本醫療保險費，不享受基本醫療保險待遇;被判服刑、被勞動教養或受開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認。

　　第十條 從業人員不得重復享受基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療待遇。

　　已經參加兩份或者兩份以上基本醫療保險的參保人，重復獲得的基本醫療保險統籌基金支付待遇，由社會保險經辦機構予以追回。

　　第十一條 用人單位及其從業人員補繳的基本醫療保險費按規定比例劃入個人賬戶后，其余部分劃入統籌基金。

　　用人單位欠費期間其從業人員發生的醫療費用由用人單位支付，統籌基金不予支付。

　　第十二條 在本省參保的用人單位，單位繳納基本醫療保險費的費率為本單位從業人員月工資總額的8%，其從業人員繳納基本醫療保險費費率為本人月工資總額的2%。

　　在本省參加基本醫療保險的靈活就業人員，按照全省上年度在崗從業人員月平均工資的6%繳納基本醫療保險費。

　　用人單位從業人員月工資總額超過全省上年度在崗從業人員月平均工資300%以上的部分，用人單位及其從業人員均不再繳納基本醫療保險費。

　　在本省參加基本醫療保險的用人單位及其從業人員、靈活就業人員繳納基本醫療保險費的費率標準，由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批準后實行。

　　第十三條 停保人員恢復繳費后，從恢復繳費的當月起連續繳費達到條例第二十四條第四款所規定的時間后，方可重新享受基本醫療保險統籌基金支付待遇，其間發生的醫療費用由用人單位支付。

　　第十四條 用人單位及其從業人員跨年度補繳，費率按辦理補繳手續上年度用人單位及其從業人員參加基本醫療保險的費率確定。繳費基數不得低于辦理補繳手續的上年度全省在崗從業人員的月平均工資。

　　第十五條 參保人員退休后由社會保險經辦機構核定其繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)。核定享受基本醫療保險待遇的繳費年限，以年為單位，累計計算。

　　第十六條 20**年1月1日前因用人單位欠繳基本醫療保險費而中斷享受基本醫療保險待遇的退休人員和享受社會醫療補助的退休人員，從20**年1月1日起按其累計繳費年限享受相應的基本醫療保險待遇。

　　第十七條 從未參加基本醫療保險的退休人員，一次性繳納基本醫療保險補償費后，從繳費次月起按條例及本實施細則規定享受相應的基本醫療保險待遇。繳納基本醫療保險補償費的年限計入繳費年限。

　　第十八條 領取失業保險金人員參加基本醫療保險繳費年限與失業前參加基本醫療保險繳費年限累計計算，并自參保繳費之月起，按規定享受相應的基本醫療保險待遇，不再享受由失業保險金支付的醫療補助金待遇。享受待遇期限為領取失業保險金期限。

　　第十九條 經參保所在地社會保險經辦機構和社會保險費征收機構審核，社會保險行政部門和財政部門共同確認，確無能力繳納基本醫療保險費的困難單位的從業人員，可以以個人身份參加基本醫療保險，也可經省人民政府同意后參加城鎮居民基本醫療保險。

　　第二十條 在本省參加基本醫療保險的，個人賬戶資金的計入方式為：

　　(一)用人單位從業人員個人繳納的基本醫療保險費(包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費個人繳費部分)全部計入本人個人賬戶。

　　(二)用人單位繳納的基本醫療保險費(包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費單位繳費部分)計入個人賬戶基金的比例由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，按照條例的規定和基金收支情況提出具體比例，報省人民政府確定。

　　前款第(二)項規定的資金計入個人賬戶時，按30周歲以下、30周歲至39周歲、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡、法定退休年齡至69周歲、 70周歲以上等年齡段，核定資金計入額度。高年齡段參保人所獲個人賬戶資金應當多于低年齡段參保人。年度個人賬戶資金分配方案，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定，報省人民政府批準后執行。

　　第二十一條省社會保險行政部門會同省衛生行政部門制定基本醫療保險病種目錄，分別列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病、需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病和統籌基金不予支付醫療費的疾病。第二十二條 已經列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病，由定點醫療機構自行納入統籌基金支付范圍。

　　需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病，由定點醫療機構按照省社會保險行政部門的有關規定，納入統籌基金支付范圍。

　　定點醫療機構拒絕將符合前款規定的疾病納入統籌基金支付范圍的，相關醫療費用應當由定點醫療機構承擔。已經列明為統籌基金不予支付醫療費的疾病，醫療費用由個人負擔。

　　第二十三條 少數適宜門診治療的已列入統籌基金支付醫療費的疾病，由社會保險經辦機構批準后，其門診醫療費由社會保險經辦機構納入統籌基金支付范圍。

　　可納入統籌基金支付的門診治療疾病的病種及支付標準，由省社會保險行政部門會同省財政和衛生行政部門制定。

　　第二十四條 在本省參加基本醫療保險的人員，享受統籌基金支付待遇按照下列標準執行：

　　(一)統籌基金起付標準。當年第一次享受統籌基金支付醫療費待遇時，從業人員的起付標準為800元;退休人員為600元。當年再次享受統籌基金支付醫療費待遇時，不再執行起付標準。

　　(二)統籌基金年累計最高支付限額為26萬元。

　　(三)從業人員在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例為：在一級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%;在二級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%;在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是85%和15%。

　　(四)退休人員由統籌基金支付90%，個人負擔10%。

　　基本醫療保險統籌基金年起付標準、年度最高支付限額和醫療費分擔比例，由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批準后執行。

　　第二十五條 人工器官、體內置放材料、一次性醫用耗材，統籌基金實行限額支付，具體標準由省社會保險行政部門會同省財政、發改和衛生等部門制定。

　　第二十六條 采用高新技術醫療設備檢查，必須符合由統籌基金支付醫療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費而定點醫療機構決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫療機構決定重復檢查的，檢查費用由定點醫療機構支付;不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復檢查的，檢查費全部由本人負擔。

　　第二十七條 因病情嚴重住監護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統籌基金不予支付。

　　第二十八條 參保人住院治療過程跨自然年度的，以出院的時間確定結算年度。

　　第二十九條 根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用由本人負擔;應當出院而定點醫療機構未通知住院者出院的，醫療費用由定點醫療機構承擔。

　　第三十條 參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫療機構承擔。

　　第三十一條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規范及省級價格管理部門制定的醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫療機構應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。

　　第三十二條 定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意;未征得同意或雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。

　　定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%的，社會保險經辦機構應當對用藥情況進行審核，發現明顯不合理的，可以扣減定點醫療機構結算費用。

　　第三十三條 定點醫療機構有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當依照規定予以處理：

　　(一)拒收符合統籌基金支付條件的參保人住院治療的;

　　(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規范的;

　　(三)迫使未達到出院條件的參保人出院的。

　　第三十四條 社會保險經辦機構對定點醫療機構支付統籌基金采用總額預付制結算的，定點醫療機構因收治參保人而發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用超出總額預付的部分，由統籌基金和定點醫療機構按規定比例分擔。

　　總額預付制結算與考核辦法由省社會保險行政部門會同省財政部門另行制定。

　　第三十五條 社會保險行政部門應當制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫療權益。

　　第三十六條 基本醫療保險藥品應當公開招標采購。

　　第三十七條 由于醫療事故所增加的醫療費用，由定點醫療機構支付。

　　第三十八條 在參保所在地以外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員，經參保所在地社會保險經辦機構辦理報批手續后，其異地就醫發生的醫療費用方可按條例規定支付。

　　第三十九條 參保人需轉異地就診的，應當由轉出地定點醫療機構提出轉診建議，并經社會保險經辦機構核準，其醫療費用按條例規定支付。未經核準的，醫療費用全部由本人負擔。社會保險經辦機構可以根據實際情況，將轉診醫療費用納入建議轉診醫院的總額預付標準或由建議轉診醫院承擔適當比例的轉診醫療費用。

　　依據病情應當轉診而定點醫療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫療機構應當承擔責任。

　　出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫的醫療費用，按條例規定辦法支付;非急性病在異地就醫的，醫療費用由本人負擔。

　　第四十條 跨省異地就醫結算具體辦法由省社會保險行政部門會同省財政部門制定。

　　省社會保險經辦機構根據前款規定的辦法與其他省、自治區、直轄市社會保險經辦機構協商，簽訂異地就醫合作協議，并報省社會保險行政部門備案。

　　第四十一條 個人賬戶采用社會保障卡方式管理。具體管理辦法由省社會保險行政部門另行制定。

　　第四十二條 社會保險行政部門應當建立對社會保險經辦機構和定點醫療機構實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經辦機構改進醫療保險工作，督促定點醫療機構改進醫療保險服務。

　　第四十三條 本實施細則具體應用中的問題，由省社會保險行政部門負責解釋。

　　第四十四條 本實施細則自20**年1月1日起施行。20**年9月20日省人民政府發布的《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》同時廢止。

篇3：某學院學生醫療保險細則

　　某學院學生醫療保險細則

　　我院學生醫療保險主要分為校園(方)意外險、學生基本醫療保險和學生綜合醫療保險三大類：

　　一、校園(方)意外險

　　我院在冊學生作為被保險人，參加教育教學活動或者參加學校組織安排的校外活動時，遭受意外傷害，保險公司依據約定給予賠付。賠償限額15000元/人·次(其中意外醫療保障3000元/人·次)

　　二、學生基本醫療保險

　　我院在冊學生原則上都應參保，繳納參保費80元/人·年(困難學生不需個人繳費)。每年的9月1日至次年8月31日為一個醫保年度，當年繳費當年享受醫保待遇，不繳費不享受。

　　(一)普通門(急)診

　　參保學生按學校制定的普通門(急)診管理規定在普通門(急)診就醫，對基本醫療范圍內的合理部分，由學校使用普通門診統籌管理專項資金支付。先自費結算，2個月內向醫保辦公室申請報銷。

　　(1)校醫室

　　由專項資金支付90%，單筆診療報銷限額60元;

　　(2)校外

　　廣州市內：醫保任一定點醫院，由專項資金按50%比例報銷。周一到周五，須憑校醫室醫生轉診單，并掛急診號就醫。

　　廣州市外：寒暑假回到戶籍所在地、外地實習期間，或交換生在天津學院學習期間，在在當地公立醫療機構就診，由專項資金按50%比例報銷。

　　注：每生每月門診專項資金最高支付限額300元，當月有效，不累積、不滾存。

　　(二)住院、門診特定項目和指定慢性病門診

　　(1)廣州市內

　　醫保任一定點醫院，直接用醫?？ńY帳。

　　(2)廣州市外

　　寒暑假回到戶籍所在地，或外地實習期間，在當地公立醫療機構就診，先自費結算，3個月內向白云區醫保局申請零星報銷。

　　注：門診特定項目(急診留觀除外)或指定慢性病門診治療，須在治療前先按規定辦理審批或備案手續，否則，不予支付。

　　三、 學生綜合醫療保險：

　　(一)20**-20**學年的學生綜合醫療保險

　　學生繳納200元/人·4年，意外傷害門診醫療費用：符合規定的醫療費用按80%賠付，最高以6000元/人·年為限。住院醫療保險金：1000元以下部分按50%賠付，1000元至000元部分按60%賠付，5000元至10000部分按70%賠付， 10000元至30000元部分按80%賠付，30000元以上部分按90%賠付，最高以35000元/人·年為限;住院醫療公共保額：符合規定的醫療費用按80%，最高以30000元/人·年為限。

　　(二)20**學年以后的學生社保補充醫療保險

　　20**學年，我院新生原則上都應參加廣州市社?；踞t療保險。為了給其提供更加全面的保障，我院委托中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司，重新制定合理方案。

　　學生繳納120元/人·4年，意外傷害醫療費用，社保賠付剩余部分(自付)按100%報銷。最高賠付金額為：補充社保意外門診醫療6000元/人·年，補充社保住院醫療35000元/人·年，補充醫療公共保額30000元/人·年，意外身故及殘疾40000元/人·年，疾病身故25000元/人·年。

　　注：社保賠付自付部分的費用，憑學生基本醫療保險報銷記錄及發票復印件報銷。