人民醫院臨床路徑管理實施方案

　　為進一步規范醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常

　　見病醫藥費用，減輕患者負擔，根據衛醫政發〔20**〕116號《衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《關于印發醫療機構臨床路徑管理指導原則的通知》國衛醫發〔20**〕49號等文件精神，結合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。

　　一、指導思想

　　認真落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，促進社會和諧。

　　2、總體目標

　　發展一套兼具質量與成本效益的臨床路徑模式，確保醫療質量，減少不必要的醫療護理差異，合理使用醫療資源，嚴格控制醫療成本支出。促進醫療、護理行政團隊的合作，強調醫療服務的連續性，增進醫患溝通，建立和諧醫患關系。

　　3、組織機構

　　(一)臨床路徑試點工作管理委員會

　　主任：

　　副主任：

　　成員：成立臨床路徑管理試點工作辦公室，設在質控科，辦公室主任李紫紅。

　　職責：

　　1、制定臨床路徑實施方案并組織實施。

　　2、明確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作。

　　3、確定實施臨床路徑管理病種與標準。

　　4、組織人員培訓。

　　5、督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。

　　6、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫療質量的全面提高。

　　(二)臨床路徑工作技術小組

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　質控科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。質控科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評，信息科建立臨床路徑的信息平臺，負責相關病案信息收集、統計工作，財務科負責收費的實時監控。

　　職責：

　　1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導;

　　2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序;

　　3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析;

　　4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

　　(3)臨床科室臨床路徑實施小組

　　1、

　　內科

　　一病區：

　　組長：

　　成員：

　　2、內科

　　二病區：

　　組長：

　　成員：

　　3、骨科：

　　組長：

　　成員：

　　4、普通外科：

　　組長：

　　成員：

　　5、婦產科：

　　組長：

　　成員：

　　6、眼科：

　　組長：

　　成員：

　　7、兒科：

　　組長：

　　成員：

　　職責：

　　1、所有成員對臨床路徑知識及相關內容進行認真學習。

　　2、科室質控員擔任科室臨床路徑工作的聯絡員與監督員，并在各職能部門的指導下對科室病種臨床路徑標準進行修訂。

　　3、有計劃地組織科室醫護培訓、實施臨床路徑實施和管理。

　　4、遴選病種：

　　內科：消化性潰瘍(無其他并發癥)

　　兒科：急性支氣管炎

　　骨科：股骨干骨折

　　普外科：小兒腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、膽總管結石、良性前列腺增生、

　　婦產科：計劃性剖宮產

　　眼科：白內障

　　五、工作要求：

　　1、加強培訓，讓參與人員了解臨床路徑的概念和內容，掌握實施臨床路徑管理的步驟、環節、措施、任務、時間和目標要求。努力提高臨床路徑實施成功率，減少出徑率，控制退出率。

　　2、定期組織各種協調會，提高臨床路徑操作和監控水平，保證臨床實施效果。

　　3、加強監管，穩步推進。

　　4、建立臨床路徑管理評估制度，定期要對實施病種進行評估，對各專業病種臨床路徑的科學性、規范性、合理性、可行性進行評價，結合實際及時修正、補充和完善臨床路徑表單。

　　5、科室及時上報各種統計數據。

　　六、臨床路徑醫療質量管理與控制指標。

　　1.效率指標:臨床路徑管理病種平均住院日.

　　2.醫療質量與醫療安全指標。

　　(1)臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率。

　　(2)臨床路徑管理病種治愈及好轉率。

　　3.預防性抗菌藥物使用率

　　七、遴選病種臨床路徑應用指南：見附件:7

　　附件1：臨床路徑管理制度

　　附件2：臨床路徑知情同意書

　　附件3：臨床路徑實施流程圖

　　附件4;臨床路徑臨床路徑病種登記表

　　附件5：臨床路徑變異登記表

　　附件6：臨床路徑月統計表

　　附件1：

　　臨床路徑管理制度

　　一、成立醫院臨床路徑管理委員會和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫院工作領導小組指導下，由科室工作實施小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人。

　　二、臨床路徑管理委員會全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門統一協調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執行情況。

　　三、臨床路徑管理委員會定期召開會議，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。

　　四、科室臨床路徑工作實施小組應會議，根據本科室臨床路徑執行情況及時進行相應調整和改進對疾病的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響試點疾病質量監控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續改進。

　　五、臨床路徑管理表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況，嚴格按照衛生部臨床路徑管理要求，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

　　六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知護理人員按路徑流程實施。

　　七、經治醫師應根據當天診療項目完成情況以及病情的變化對當日的變異情況進行分析、處理并做好記錄。

　　八、診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于變異病例，科內進行討論，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄。

　　九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按相關診療常規實施后續治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。

　　十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，退出原因等相關信息。并統計上報質控科。

　　十一、臨床路徑管理病人出院時應填寫《住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內留檔。

　　十二、獎罰。應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科室，將進行院內通報批評，科室的臨床路徑實施質量與每月醫療質量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內容，臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設置等掛鉤，與醫師個人的職稱晉升、評優選先等掛鉤。

　　附件2：

　　臨床路徑知情同意書

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　床號：

　　住院號：

　　臨床路徑管理是公立醫院改革的重要內容之一，臨床路徑是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療品質的方法之一，其目的主要是在照顧病人上盡量減少不必要的差異及促進醫療體系間人員的互相合作。臨床路徑可以幫助醫師在照顧病人方面有較正確的思考方向，臨床路徑提供的方法并不是絕對標準的治療方法，而是提供大部份病人可以接受的治療方法。

　　臨床路徑對于廣大患者來說，是用于告知患者其需要接受的診療服務過程，也就是告訴患者醫生護士將如何去做，如果不按照這個路徑去做，醫生護士必須要說出理由。其中臨床路徑表單中詳細列出了檢查項目，用專業依據說服患者，消除患者怕醫生為賺取檢查費而開具過多檢查項目的憂慮，這有助規范診療行為，提高醫療質量，為患者提供安全、有效、規范的醫療服務。

　　在臨床路徑的實施過程中請患者盡可能按照臨床路徑表單中的要求接受診斷治療、護理方案及康復指導，如果因個人原因不能按照臨床路徑進度進行的，請向主管醫生和護士詳細說明原因，以便改進我們的工作，感謝您的合作!

　　醫師簽名：

　　患者簽名：

　　被委托人簽名：

　　與患者關系*年*月*日

　　附件3

　　臨床路徑實施流程圖

　　變異分析與記錄

　　臨床路徑準入標準

　　患者

　　進入臨床路徑的患者

　　護理計劃

　　醫療計劃

　　護理人員執行醫療計劃，并協助做好變異監測

　　附件4

　　人民醫院

　　年月臨床路徑病種登記

　　患者姓名

　　性別

　　年齡

　　住院號

　　診斷

　　入院

　　時間

　　進入路徑

　　時間

　　是否

　　變異

　　變異原因

　　是否

　　退出路徑

　　退出

　　時間

　　出院

　　時間

　　附件5：

　　人民醫院臨床路徑變異情況登記表

　　變異常見類型

　　患方變異：A1病情變化;A2有其他疾病診斷;A3要求其他治療或檢查;A4依從性差(無法配合醫護指導、拒絕出院、點名手術、經濟問題等);

　　醫護變異：B1醫囑延遲;B2醫囑執行延遲;B3會診延遲;B4上級醫師決定藥物或耗材

　　系統變異：C1等待檢查時間延遲;C2等待檢查結果/報告時間延遲;C3手術排班問題;C4周末、節假日導致延遲

　　進入路徑病例

　　未進入路徑病例

　　病歷號

　　姓名

　　入院日期

　　出院日期

　　變異情況

　　是否退出

　　是否發生合并癥/并發癥

　　是否出現醫院感染

　　是否發生手術切口感染

　　病歷號

　　姓名

　　未入組原因

　　附件6：

　　人民醫院臨床路徑

　　月統計表

　　科室

　　入路徑疾病專業

　　病種數

　　相關病種入院病例總

　　數

　　進入臨床路徑病例數

　　入徑率

　　變異數

　　變異率

　　退出臨床路徑病例數

　　完成臨床路徑病例數

　　入徑

　　完成率

　　專業名稱

　　專業數

　　疾病名稱

　　數量

　　注：1、入徑率=進入臨床路徑病例數/相關病種入院病例總數;2、變異率=變異數/進入臨床路徑病例數;3、入徑完成率=完成臨床路徑病例數/進入臨床路徑病例數;

篇2：第一人民醫院臨床路徑管理工作制度

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　　第一人民醫院臨床路徑管理工作制度

　　臨床路徑管理是公立醫院改革的重要內容之一，為保證臨床路徑管理工作的順利開展，根據衛生行政部門《臨床路徑管理試點工作實施方案》、《臨床路徑管理試點工作評估方案》，制定我院臨床路徑管理工作制度。

　　1、臨床科室參照衛生部公布的實施臨床路徑的病種，選擇病種實施臨床路徑。

　　2、成立臨床路徑工作實施小組，由試點科室主任任組長，醫療、護理人員任成員。實施小組設個案管理員，原則上由科室副主任擔任，另指定1名聯絡員。

　　3、確定病種后，各科室參照衛生部公布的單病種臨床路徑、《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》和國家基本藥物目錄等，結合本院實際，編制該病種實施性臨床路徑，細化到每一個診療方法、診療項目、診療環節、診療流程時間等，報醫院醫療質量管理委員會審核公布后，組織實施。

　　4、各試點科室須嚴格按照既定臨床路徑、進出臨床路徑患者的條件及臨床路徑變異的處理原則，按時實施診查、治療、護理方案和措施，密切關注患者病情的變化、治療和護理效果、臨床路徑的變異等，及時采取措施，保證臨床路徑的順利進行。

　　5、對符合實施臨床路徑的患者，經治醫師要充分告知患者，簽訂知情同意書，并和臨床該病種的臨床路徑表單一起附在病歷上（排在各種知情同意書后面），每天工作情況在臨床路徑表單相應的內容前面打“√”并簽名，如有變異，必須記錄在臨床路徑表單上。

　　6、科室設立臨床路徑病例登記本及效果評價本，記錄患者住院天數、醫療費用、醫療和護理效果、有無并發癥、醫院感染現患情況、病人再住院率、病人及家屬的滿意度等，并在每月5日前將上月實施臨床路徑情況填報醫務科。

　　7、因變異需要退出臨床路徑的病例，各科室實施小組討論決定是否退出，并報醫務科審核。

　　8、醫務科定期匯總各臨床科室實施的臨床路徑情況，，醫療質量管理委員會每季度對臨床路徑實施效果進行評估，對臨床路徑變異原因進行分析、反饋，建立持續改進機制。

　　9、醫院將臨床路徑管理工作納入醫療質量管理、績效考核體系，對試點病種病例無故不進入或退出臨床路徑管理的，經查實，每例次扣款100元。

　　10、本制度自20**年6月1日起實施。

篇3：自治州醫院臨床路徑管理規定

　　自治州醫院臨床路徑管理規定

　　為了規范我院臨床診療行為、提高醫療質量，保證醫院安全，更好的為患者服務，按照衛生廳云衛發[20**]87號和衛生部衛辦醫政發[20**]116號文精神制定本規定。

　　一、成立我院臨床路徑管理領導小組、臨床路徑指導評價專家小組、各科室成立臨床路徑實施實小組。

　　二、患者入院時,主管醫師對患者進行初步的檢診工作，主管醫師、科室科主任根據臨床路徑進入標準，對住院患者能否進入臨床路徑進行評估。

　　三、經評估符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，主管醫師根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組，主管醫師或相關護理人員在病歷首頁左上角及相關檢查單上蓋“臨床路徑”標識；醫技科室對有“臨床路徑”標識的相關檢查優先安排檢查；病案統計科對臨床路徑病案進行管理并對臨床路徑評價指標進行統計，每月將統計結果報指導評價專家小組。

　　四、相關護理人員在為進入臨床路徑的患者作入院介紹的同時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

　　五、主管醫師根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

　　六、醫師版臨床路徑中的服務項目完成后，科主任在相應的簽名欄簽名。

　　七、出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑：

　?。ㄒ唬┰趯嵤┡R床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其它科室實施治療的；

　?。ǘ┰趯嵤┡R床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

　?。ㄈ┌l現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

　?。ㄋ模┗颊叱霈F嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。

　　八、在臨床路徑治療過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣，應迅速給予患者有效干預措施和治療。

　　九、在實施臨床路徑過程中發生變異時，按以下步驟處理：

　?。ㄒ唬┯涗?/P>

　　主管醫師及相關護理人員時將變異情況記錄在變異記錄單內；記錄應當真實、準確、簡明；主管醫師與科室個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

　?。ǘ﹫蟾?/P>

　　主管醫師須及時向實施小組組長報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

　?。ㄈ┯懻?/P>

　　在臨床路徑實施過程中出現的較普通的變異，科內組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法；在臨床路徑實施過程中出現的復雜而特殊的變異，由科主任向指導評價專家小組匯報，指導評價專家小組組織相關的專家進行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。

　　十、主管醫師和相關護理人員在每例病人出院后常規統計以下評價指標數據，并把統計表放入病案中歸檔。

　?。ㄒ唬┦中g病人的評價指標包括以下內容：

　　預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

　?。ǘ┓鞘中g病人評價指標包括以下內容：

　　實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

　　十一、指導評價專家小組每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制定質量改進方案并及時上報指導評價專家小組。