手術部位識別標示制度

1、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標示；

2、經治醫生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的；

3、手術患者在進行手術前，手術醫生必須在即將手術的患者身體切口位置用標記筆對患者手術部位進行“+”形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對；

4、手術室工作人員到病房接病人時，要嚴格遵守《手術安全核查制度》，必須查手術患者的手術切口位置是否有記號筆標示，若無標示，不得將患者接到手術室；

5、麻醉醫生在為患者進行麻醉前，要嚴格遵守《查對制度》，認真查看患者手術切口是否有標示，并查對術前切口標示與手術部位是否一致，若無標示或標示與手術不一致，麻醉醫生有權拒絕進行麻醉。

附件：手術部位識別標示工作流程

手術部位識別標示工作流程

經治醫生在術前明確手術切口位置、手術方式及手術目的；

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手術患者在離開病區到手術室前，經治醫生必須在即將手術的患者身體切口用記號筆對患者手術部位進行“+”形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對；

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手術室工作人員到病區接患者時查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室；

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麻醉醫生在為手術患者進行麻醉前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫生可拒絕為患者進行麻醉，直至經治醫生標示清楚方可麻醉。

篇2：醫療管理：手術管理工作制度

　　醫療管理-35 項十六、 手術管理工作制度

　　1.手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執業范圍有明確的授權制度與再評價授權。

　　2.工作人員管理：

　　2.1 凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

　　2.2 進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

　　2.3 進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。

　　2.4 除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

　　2.5 手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

　　3. 環境管理： 保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。

　　4. 手術部位感染率管理：根據手術風險度(手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間)統計手術手術部位感染率。

　　附、圍手術期管理制度(新增)

　　(一)術前管理：

　　1. 凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。

　　2. 手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

　　3. 主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。

　　4. 手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。

　　5. 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

　　6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤;同時完成手術部位的標記。

　　(二)手術當日管理：

　　1. 醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

　　2. 當日參加手術團隊成員(手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

　　3. 手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。

　　4. 手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。

　　5. 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管院長報告;并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

　　6. 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

　　7. 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

　　8. 凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

　　(三)術后管理：

　　1. 手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

　　2. 麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監護室)。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

　　3. 凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

　　(四)圍手術期醫囑管理：

　　1. 手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。

　　2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

篇3：醫療管理：手術(有創操作)分級管理制度

　　醫療管理-35 項二十三、手術(有創操作)分級管理制度

　　1. 省級衛生行政部門根據本轄區內衛生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫院等級相對應，此等級分類與醫師職稱無關。

　　2. 分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。

　　3. 三級醫院可以實施三級及以下等級手術;二級醫院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術;一級醫院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。

　　4. 醫院實行手術分級管理范圍應與其醫院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。

　　5. 醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

　　6. 醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性(如：腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫師承擔。

　　7. 各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質(醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師)及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。

　　8. 對外聘及脫離本專業臨床工作1 年以上的外科醫師，應由醫療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。

　　9. 對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(診療技術)，必須獲得省級衛生行政部門批準的資格后方可開展。

　　10.嚴格執行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、

　　術中醫療風險以及手術后并發癥的防范措施等內容。

　　11.各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者(或第一助手)向病人(或委托授權人)及其家屬就病人病情、手術方式、可能發生的并發癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之，并有簽字認可。

　　12.如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬(或委托授權人)交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人(或委托授權人)及其家屬同意。

　　13.手術/或有創操作記錄應由手術者(或第一助手)負責在術后24 小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄;術后首次病程錄應由由手術者(或第一助手)負責在術后8 小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應記錄對術后并發癥預防、標本去向等項內容。