住院患者病情評估制度

為了保障患者的醫療安全，根據衛生部《醫院管理評價指南（20**年版）、《醫療機構病歷書寫規范與管理規定》的有關要求，制定本制度。

一、所有住院患者，入院后均由有執業資格的接診醫師、護士對患者的病情進行評估，醫師在入院記錄中記錄。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。

四、應在規定的時限內完成對患者的評估。

五、執行患者病情評估人員的職責

（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。

六、醫師對患者病情評估

（一）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。

（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。

（四）患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。

（六）患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。

篇2：度患者病情評估總結與持續改進

　　20**年患者病情評估督導檢查總結分析

　　1、為加強住院患者管理，促進醫療質量持續改進，保障醫療安全，切實保護患者合法權益，為患者提供優質、高效、便捷、經濟的醫療服務，減少醫療糾紛的發生，醫務科于20**年12月20-28日通過查看歸檔病歷對患者病情評估及診療方案進行專項檢查，以了解現狀并逐步整改。

　　1.隨機檢查20**年120份歸檔病例，其中神經內科：13份;兒科：7份;重癥醫學科：5份;眼科：6份;心內科：10份;內分泌科：9份;骨科：11份;中醫科：10份;耳鼻喉科：6份;普通外科：4份;老年病科：5份;婦科：4份;放療科：4份;泌尿外科：2份;腦外科：4份;呼吸內科：7份;化療科：6份;消化內科：2份;急診科：1份;心胸外科：1份;腫瘤外科：2份;口腔科：1份。

　　2.突出問題是科內對病情評估制度未進行系統培訓，這些科室是：兒科、眼科、心血管內科、骨科

　　3.具體存在問題：

　　存在問題

　　例數

　　一般資料填寫不全

　　19例

　　基本病情狀況填寫不全

　　56例

　　風險因素評估不足

　　46例

　　評估不能體現對診療方案支持

　　16例

　　評估缺少上級醫師簽名

　　6例

　　(1)一般資料填寫不全的有：神經內科2份;心血管內科6份;普通外科2份;婦產科1份;放療科2份;腦外科3份;呼吸內科1份;中醫科2份。

　　(2)基本病情狀況填寫不全的有：消化內科：1份;兒科：5份;耳鼻喉科：2份;重癥醫學科：4份;神經內科：3份;心血管內科：7份;普通外科：2份;內分泌科：2份;婦產科：2份;泌尿外科：2份;放療科：1份;老年病科：2份;眼科：6份;腦外科：2份;呼吸科：2份;中醫科：4份;骨科：4份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;急診科：1份;

　　(3)風險因素評估不足的有：兒科：2份;耳鼻喉科：5份;神經內科：1份;心血管內科：6份;普通外科：3份;內分泌科:1份;婦產科：4份;泌尿外科：1份;眼科：2份;放療科：3份;腦外科：2份;骨科：10份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;化療科：4份;

　　(4)評估不能體現對診療方案支持：耳鼻喉科：2份;泌尿外科：2份;神經內科：2份;心血管內科：5份;放療科：1份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;普通外科：2份

　　(5)評估缺少上級醫師簽名:內分泌科：2份;普通外科：1份;心血管內科：1份;急診科：1份;耳鼻喉科：1份;

　　2、檢查結果分析如下：

　　各類問題病例占所有出現問題病例的比例

　　3、根據抽查結果顯示基本病情狀況填寫不全，占39%;其次風險因素評估不足占第二位，占32%;再次為一般資料填寫不全占14%;評估不能體現對診療方案支持，占11%;偶有評估表缺乏上級醫師簽字，占4%;患者病情評估與診療方案落實較好的科室有：兒科、內分泌科、腦外科、神經內科、放療科、心內科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸內科

　　4、原因分析如下：

　　1.科主任未對病情評估制度安排系統培訓，未引起科室重視，雖有醫院集體培訓，執行力差。

　　2.科室醫務人員對患者入院評估、再評估及出院評估內容要求模糊，特別是年輕醫務人員對評估內容填寫不認真。

　　3.病情評估是醫生對患者病情的評估，當患者病情變化時及時調整診療方案，多科室對發生病情變化未及時做好評估。

　　4、整改措施：

　　1.院周會中強調各科室限期進行相關培訓，學習相關規章制度，對制度及規定做到人人知曉，重點是科室年輕醫務人員，在規定的時限內做好患者入院病情評估，并詳細填寫各項目，患者病情危重，病情變化時隨時評估，記入病程記錄中。

　　2.醫患溝通中醫生跟病人溝通盡量少用醫學專業術語，讓病人充分理解，減少醫患沖突的發生，構建和諧醫患關系。

　　3.督導科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫療文件中遺漏醫師簽字的發生。

　　醫務科

　　20**年12月30日