20**年患者病情評估督導檢查總結分析

　　1、為加強住院患者管理，促進醫療質量持續改進，保障醫療安全，切實保護患者合法權益，為患者提供優質、高效、便捷、經濟的醫療服務，減少醫療糾紛的發生，醫務科于20**年12月20-28日通過查看歸檔病歷對患者病情評估及診療方案進行專項檢查，以了解現狀并逐步整改。

　　1.隨機檢查20**年120份歸檔病例，其中神經內科：13份;兒科：7份;重癥醫學科：5份;眼科：6份;心內科：10份;內分泌科：9份;骨科：11份;中醫科：10份;耳鼻喉科：6份;普通外科：4份;老年病科：5份;婦科：4份;放療科：4份;泌尿外科：2份;腦外科：4份;呼吸內科：7份;化療科：6份;消化內科：2份;急診科：1份;心胸外科：1份;腫瘤外科：2份;口腔科：1份。

　　2.突出問題是科內對病情評估制度未進行系統培訓，這些科室是：兒科、眼科、心血管內科、骨科

　　3.具體存在問題：

　　存在問題

　　例數

　　一般資料填寫不全

　　19例

　　基本病情狀況填寫不全

　　56例

　　風險因素評估不足

　　46例

　　評估不能體現對診療方案支持

　　16例

　　評估缺少上級醫師簽名

　　6例

　　(1)一般資料填寫不全的有：神經內科2份;心血管內科6份;普通外科2份;婦產科1份;放療科2份;腦外科3份;呼吸內科1份;中醫科2份。

　　(2)基本病情狀況填寫不全的有：消化內科：1份;兒科：5份;耳鼻喉科：2份;重癥醫學科：4份;神經內科：3份;心血管內科：7份;普通外科：2份;內分泌科：2份;婦產科：2份;泌尿外科：2份;放療科：1份;老年病科：2份;眼科：6份;腦外科：2份;呼吸科：2份;中醫科：4份;骨科：4份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;急診科：1份;

　　(3)風險因素評估不足的有：兒科：2份;耳鼻喉科：5份;神經內科：1份;心血管內科：6份;普通外科：3份;內分泌科:1份;婦產科：4份;泌尿外科：1份;眼科：2份;放療科：3份;腦外科：2份;骨科：10份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;化療科：4份;

　　(4)評估不能體現對診療方案支持：耳鼻喉科：2份;泌尿外科：2份;神經內科：2份;心血管內科：5份;放療科：1份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;普通外科：2份

　　(5)評估缺少上級醫師簽名:內分泌科：2份;普通外科：1份;心血管內科：1份;急診科：1份;耳鼻喉科：1份;

　　2、檢查結果分析如下：

　　各類問題病例占所有出現問題病例的比例

　　3、根據抽查結果顯示基本病情狀況填寫不全，占39%;其次風險因素評估不足占第二位，占32%;再次為一般資料填寫不全占14%;評估不能體現對診療方案支持，占11%;偶有評估表缺乏上級醫師簽字，占4%;患者病情評估與診療方案落實較好的科室有：兒科、內分泌科、腦外科、神經內科、放療科、心內科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸內科

　　4、原因分析如下：

　　1.科主任未對病情評估制度安排系統培訓，未引起科室重視，雖有醫院集體培訓，執行力差。

　　2.科室醫務人員對患者入院評估、再評估及出院評估內容要求模糊，特別是年輕醫務人員對評估內容填寫不認真。

　　3.病情評估是醫生對患者病情的評估，當患者病情變化時及時調整診療方案，多科室對發生病情變化未及時做好評估。

　　4、整改措施：

　　1.院周會中強調各科室限期進行相關培訓，學習相關規章制度，對制度及規定做到人人知曉，重點是科室年輕醫務人員，在規定的時限內做好患者入院病情評估，并詳細填寫各項目，患者病情危重，病情變化時隨時評估，記入病程記錄中。

　　2.醫患溝通中醫生跟病人溝通盡量少用醫學專業術語，讓病人充分理解，減少醫患沖突的發生，構建和諧醫患關系。

　　3.督導科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫療文件中遺漏醫師簽字的發生。

　　醫務科

　　20**年12月30日

篇2：中醫院患者病情告知制度

　　中醫院患者病情告知制度

　　一、醫患雙方享有平等法律地位，患者擁有知情權。為提高醫療服務質量，避免醫療糾紛，在醫療活動中，醫務人員有將病情及其相關內容和知識向患者告知的責任和義務。即讓患者明白：自己的病情；自己做何種檢查項目；如何選擇看病醫生；可能出現的醫療風險和影響自己病情轉化應注意的事項。讓患者知道：看病時應遵守醫院診療秩序和規章制度；看病時應尊重醫護人員診治權；自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續；發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。

　　二、醫務人員在履行告知責任和義務的同時，應注意執行《保護性醫療制度》，在特殊情況下（如患者精神極脆弱或身體情況極差時）應選擇恰當的時機和方式暫緩或委婉告知并嚴格保護患者隱私，以免對其治療和康復產生不良影響。

　　三、當患者本人失去行為能力或不具有行為能力時，醫務人員應向其家屬（或委托人）告知，視為患者個人獨立自主決定能力的延伸。

　　四、在某些情況下，醫務人員在履行告知責任和義務之后，還必須要求患者或其家屬在相關文件上簽字，以示確認。如《病危通知書》、《死亡通知書》等。

　　五、患者在擁有知情權的同時，還擁有同意權。醫務人員在實施具有醫療風險，有可能給患者造成意外創傷和損害的醫療措施之前，在明確告知的前提下，必須征得患者或其家屬（或委托人）的同意并在有效醫學文書上簽字認可后方可執行。如手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療（有創傷性、診斷治療）等。

　?。ㄒ唬┡R床常用的此類醫學文書有：

　　1、手術同意書

　?。?）概念：在手術前，經管醫師向患者告知擬手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。

　?。?）內容：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　2、麻醉同意書

　?。?）概念：經管麻醉醫師在醫患雙方共同簽署《手術同意書》后，應與患者進行麻醉前談話，告知實施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫學文書。

　?。?）內容：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術前診斷、麻醉方式、手術名稱、麻醉可能發生的危險和意外及并發癥、所用藥物的不良反應、患者簽名、醫師簽名等。

　　3、輸血治療同意書

　?。?）概念：經管醫師在給患者實行輸血治療前，應向患者或其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意的醫學文書。

　?。?）內容：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發生的主要疾病、受血者和醫師簽名等。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書

　?。?）概念：在實施特殊檢查、特殊治療前，經管醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。

　?。?）內容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

　?。ǘ┧^特殊檢查、特殊治療的含義如下：

　　1.有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。

　　2.由于患者體質特殊或病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。

　　3.臨床試驗性檢查和治療。

　　4.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

　　六、對于上述各類醫學簽字同意書，原則上應由患者本人簽署。如患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其近親屬簽字；無近親屬者，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由患者所住科室科主任簽字并上報醫務部備案。如因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況通知患者近親屬，由其簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或其近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。

　　七、在患者知情同意的前提下，純粹技術性的決定一般應以醫務人員的意見為主，但涉及個人生活方式和觀念方面的問題應尊重患者的意愿。

　　八、負責病情告知和簽字同意的醫務人員必須是患者的經管醫師及手術、麻醉、檢查、治療或操作的具體實施者。告知時在注意執行《保護性醫療制度》的基礎上，務必做到清楚明白、詳實準確，使患者及其家屬能夠充分理解后予以認同。