20**年病歷質量管理工作總結

　　醫療質量管理小組在本年度中對病歷質量檢查發現以下問題：

　　1、在運行病歷檢查中責任醫師未按時完成病歷相關書寫內容。

　　2、部分病歷病案首頁項目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規范、醫師簽名未簽現象普遍存在。

　　3、病程記錄及查房記錄過于簡單，沒有內涵。不能反映疾病的發生、發展的過程。

　　4、個別病例有錯字、語句不通及不符合邏輯情況。

　　5、上級醫生未能及時審簽病例，對下級醫生病案質量管理不嚴。

　　6、檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。

　　7、醫護不對照、病歷書寫不規范。

　　8、搶救患者無記錄或記錄不及時、歸檔病例無排序。

　　9、病歷中患者年齡、職業、姓名、聯系電話及地址等與實際不符。

　　10、醫患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。

　　11、手術病歷缺乏手術安全核查、手術風險評估表。

　　12、抗菌藥物使用時間過長，聯合應用不合理。

　　病案中存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。

　　一、加強醫師“三基三嚴”及法律法規培訓

　　醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排高年資骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓,舉行三基理論考試。對于新分配來院的醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

　　二、加強病歷質量監控

　　我院建立醫療質量管理小組，每月定期進行病歷質量檢查。一級是責任醫師對病歷的質控，即一旦出現問題病歷，責任醫師將被警告及受到相應處罰。二級是由科室主任及護士長完成，護士長負責護理醫療質量，科室主任負責管理科內醫療質量。三級質控由醫院質量管理小組完成。首先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫院考核方案，按照標準考核到個人，對出現的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核;不定時抽查在院或已歸檔的病案，發現問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰;對經常出現病案質量問題的醫生或病區采取誡勉談話制度;不定期的開展病案書寫培訓。

　　三、嚴格獎懲制度

　　醫療質量管理小組對全院內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。強調上級醫生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的不合格病歷承擔連帶責任。為表揚優秀病歷，促進醫生寫好病歷，對優秀病歷的獎勵加大。

　　四、提高新農合對病歷審核的作用

　　新農合也要參與病歷控制，對于最后結算病歷書寫不合格及不完整的不予報銷，督促各位醫生整理好病歷后再進行報銷。這樣對病歷質量起到間接的促進作用。對于已報銷的病歷及時整理、登記、編號、分類歸檔，歸檔后存入病案室。管理病歷要做到“五防”、“四無”。“五防”即“防丟失、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”;“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。并完善借閱、復印制度。

　　通過以上措施加強管理，，我院病案質量有了較明顯的提高，總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

　　醫療組長：王偉

　　20**年12月1日

篇2：醫院行政管理：病歷管理制度

　　醫院行政管理制度-30 項

　　六、病歷管理制度

　　1. 醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　2. 醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

　　3. 對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　4. 醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

　　5. 病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　6. 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史，

　　7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

　　8. 本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　9. 住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

　　10. 二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于1：300。

篇3：醫療管理：病歷書寫制度

　　醫療管理-35項-六、病歷書寫制度

　　1. 醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

　　2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

　　3. 門診病歷書寫的基本要求：

　　3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

　　3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

　　3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

　　3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　　3.5 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　3.7 門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

　　4. 住院病歷書寫的基本要求：

　　4.1 住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見......等，由經治醫師書寫簽字。

　　4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

　　4.3 住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

　　4.4 若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

　　4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。

　　4.6 病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

　　4.7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

　　4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

　　4.10 凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫院應建立隨診制度)由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

　　4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

　　5.中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。