醫療質量和安全核心制度:病歷借閱制度

　　一 病歷屬于醫院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。

　　二 患者無權借閱及攜帶本人病歷。

　　三 其他醫療機構無權借閱醫院病歷。

　　四 所有借出病歷1周內必須歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。其中醫務處、醫保辦、物價辦調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。

　　五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。

　　六、病歷封閉式管理中根據特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。

　　1 醫院經治醫師調閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經治醫師，如為非經治醫師或實習(進修)醫師，則須持有經治醫師簽字的借條，執行雙方簽字制后方可借閱。

　　2 進行臨床教學或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫師，如為實習醫師或進修醫師則執行雙簽字制后方可借閱。

　　3 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫務處蓋章的借閱申請方可借閱。

　　七、除第六條規定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況：

　　1 病歷的返回完善。

　　2 護理部及各病區護士(長)對護理記錄進行質控檢查。

　　3 藥學部查閱相關資料。

　　4 醫保辦、物價辦質控檢查。

　　5 所有病歷復印工作。

　　6 研究生課題研究需持有導師(醫院正式職工)簽字的查閱申請，僅允許在病案室內查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。

　　7 本院醫師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內進行，且只能查閱本人經治患者的病歷。

　　8 除此之外未說明的其他情況。

　　八 對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現此類情況，經核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。

篇2：X醫院病歷質量檢查問題報告

　　某醫院病歷質量檢查問題報告

　　應根據病原菌種類及藥試驗結果選用特效、窄譜、低毒的抗菌藥物。無細菌感染病原學診斷、無細菌感染癥狀與體征、不推薦預防用藥，而使用了抗菌藥物，均為不合理用藥。

　　病歷中主要存在以下問題：

　　1.無指征（無適應癥）用藥：非感染性疾病，使用抗菌藥物，如甲狀腺腫大；無合并感染的閉合性骨折，輕微的軟組織損傷，沒有感染跡象使用抗菌藥物。

　　2.藥物選擇不合理：最佳給藥方案：選用針對致病菌抗菌活性最強、在感染部位濃度高、不良反應少、價格適宜的藥物。⑴選用了對致病菌抗菌活性弱或次選藥物：如肺炎，先用甲替沙星0.2g/次，2次/日，治療17日，效果不佳，又換用頭孢匹胺2g/次，2次/日， 抗菌藥物擇不合理，療程過長。肺炎應選青霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、哌拉西林、第一、二代頭孢、紅霉素等，次選氟喹諾酮類、環丙沙星。⑵在感染部位濃度低：如急性腸道感染，使用頭孢米諾，選藥不合理（在感染部位濃度低），感染性腹瀉應選氟喹諾酮類、氨基糖苷類；如鏈球菌感染后反應性關節炎，治療用美洛西林/舒巴坦（在感染部位濃度低）；⑶起點高：如盆腔炎，使用頭孢哌酮/舒巴坦，應選頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑；⑷不良反應多；⑸價格貴。

　　3.未做病原學檢查及藥敏試驗。

　　4.沒填寫“抗菌藥物使用申請表”。

　　5.給藥劑量不合理：未按藥品說明書治療劑量范圍給藥。

　?、艈未蝿┝窟^（偏）大：如頭孢他啶3g/次（應1-2g/次）；頭孢唑林鈉4 g/次（應0.25-2g /次）；頭孢哌酮/舒巴坦4 g/次（應1-2 g/次）。

　?、茊未蝿┝窟^（偏）?。?/P>

　　6.每日給藥次數不合理：

　?、艜r間依賴型抗菌藥物：要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（MIC）（達最低抑菌濃度4-5倍，有的說10倍），一個給藥間隔期內超過MIC的時間必需大于40%-50%，方可達到良好的殺菌效果，其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大。維持血清藥物濃度的時間取決于藥物半衰期。根據藥代動力學，青霉素類、頭孢菌素類和其它β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等（很少或沒有抗菌后效應）半衰期短者應一日多次給藥。但我院使用青霉素類、頭孢菌素類等藥物存在一日1次給藥的情況。如青霉素鈉800萬U，每日一次靜滴，其有效血藥濃度維持時間為10.5小時，治療作用消失時間為13.5小時；紅霉素1.2g加入輸液中每日一次靜滴， 其有效血藥濃度維持時間為13小時，則將近11小時低于有效血藥濃度。

　?、茲舛纫蕾囆涂咕幬铮禾岣邼舛让黠@增加抗菌活性，抗菌后效應延長。氨基糖苷類、氟喹諾酮類屬次類，可一日1次給藥（重癥感染除外）。

　　7．給藥途徑不合理：⑴輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌注給藥；⑵重癥、全身感染者，應靜脈給藥以確保療效。病情好轉后能口服時應及早轉為口服給藥。

　　8．溶媒選擇不合理：如5%葡萄糖注射液PH值為3.2-5.5， 青霉素水溶液穩定的PH值為6-6.5，用5%葡萄糖注射液配伍青霉素，可加速青霉素β-內酰胺開環水解而使效價降低。泮托拉唑（堿性）應選0.9%氯化鈉注射液（PH4.5-7）做溶媒；紅霉素不宜與酸性藥物合用或加入酸性輸液中使用。

　　9．溶媒量不合理：⑴溶媒量過大：如紅霉素臨用前用滅菌注射用水溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋（必須每100ml溶液中加如4%碳酸氫鈉1ml），濃度不超過0.1%，緩滴，如果將1.2g紅霉素溶于500ml輸液中，其濃度為0.24%，超出1.4倍，這樣的濃度按4小時滴完，血藥濃度達13.6mg/L，而紅霉素濃度達0.2-2mg/L就可達治療目的，血藥濃度過高，胃腸道反應加大，患者難以忍受；剖宮產，頭孢唑林1.0g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推.宜選溶媒10 ml左右；頭孢西丁1.0 g， 溶媒0.9%氯化鈉注射液50ml，靜推， 溶媒量過大.宜選擇10 -20ml；⑵溶媒量過?。?/P>

　　10．更換藥品無依據：無臨床依據和試驗室依據。

　　11．聯合用藥存在問題：

　?、排湮榻桑夯前奉?、紅霉素類、四環素類、氯霉素等抑菌藥與β-內酰胺類抗生素（殺菌藥）合用可產生拮抗作用，如青霉素合用琥乙紅霉素，會降低青霉素作用；使用抑肽酶應避免與β-內酰胺類抗生素合用；環丙沙星與茶堿緩釋膠囊（時爾平）合用，茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，會出現不良反應，甚至死亡；慶大霉素+阿米卡星，耳、腎毒性增加；活菌制劑（雙歧桿菌活制劑等）不宜與殺菌劑、抑菌劑和吸附劑合用，應分開服用，以免減弱其療效；琥乙紅霉素與克林霉素互相競爭結合部位（克林霉素與核糖體50s亞基的23結合），呈藥理性拮抗作用，不宜合用；哌拉西林與美羅培南作用的靶點是一樣的，聯合用藥會出現競爭性拮抗；用呋布西林鈉+頭孢克洛干混懸劑，作用機理相同，均抑制細菌細胞壁的合成，甚至作用的位點也相同，很容易由于競爭性的拮抗作用而影響到各藥發揮其應有的作用，從而不能起到抗菌作用增強的效果。

　　從抗菌譜看，它們抗菌譜是有較大部分重疊的，所以聯用對擴大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯用也使到藥物的毒副作用增大?；谝陨显?，不應聯用，也沒必要聯用；氫氧化鋁的抗酸劑與四環素類藥物共同使用，可造成四環素類藥物的胃腸道吸收顯著降低。建議兩藥同用時，服藥間隔2 h以上。NaCL忌配伍：乳酸鈉、能量合劑、多粘菌素B、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、地西泮、苯巴比妥鈉、甘露醇等。K CL忌配伍：頭孢匹胺鈉、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、磺胺嘧啶鈉、甲磺酸培氟沙星、兩性霉素B、氨力農、甲磺酸新斯的明、苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉、甘露醇、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑。CaCL2忌配伍：碳酸氫鈉、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢吡肟、頭孢米諾鈉、慶大、卡那、阿米卡星、妥布霉素、四環素、乳糖酸紅霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、乳酸環丙沙星、左氧氟沙星、甲磺酸培氟沙星、甲硝唑、兩性霉素B、三磷酸腺苷、氨茶堿、硫酸鎂、新斯的明、甘露醇、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、卡鉑等。5%GS忌配伍：碳酸氫鈉、能量合劑、VB6、頭孢拉定、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、四環素、磷霉素鈉、甲磺酸培氟沙星、加替沙星、酒石酸間羥胺、鹽酸罌粟堿、尼可剎米、硫噴妥鈉、甘露醇、卡鉑等。⑵重復用藥：如環丙沙星+左氧氟沙星。

篇3：X醫院一季度病歷質量檢查情況報告

　　某醫院一季度病歷質量檢查情況報告

　　根據醫院領導的要求，20**年2月17日至2月21日，臨床藥學科對我院各臨床科室的病歷進行了一次質量檢查，檢查中發現我院病歷存在的問題，當時就反饋給各臨床科室的的醫師。經我們匯總、分析，我院大部份病歷質量是合格的。但有些病歷存在問題，如無“抗菌藥物分級使用申請表”、沒做“病原學檢查”、無指征用藥、藥物選擇不合理、藥物單次劑量過大和每日給藥次數不符合藥代動力學、聯合用藥不合理、更換藥品無依據、手術切皮前0.5-2h沒用抗菌藥物、術后預防用藥時間過長等。希望引起臨床醫師的高度重視，使以上問題得到逐步改進，以促進我院用藥更趨合理，醫療安全得到更好的保障?，F將我院各科病歷主要存在的問題總結如下。

　　1．無“抗菌藥物分級使用申請表”、使用抗菌藥物沒做“病原學檢查”。

　　2．單次劑量過大、每日給藥次數不符合藥動學：如克林霉素1.5 givgttqd次/日;注射用頭孢他啶3.0givgttq12h；頭孢米諾4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢唑肟4.0 g1次/日 ivgtt；美洛西林4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢替安4.0 g1次/日 ivgtt；頭孢吡肟3.0g bid ivgtt；3個月小孩，美羅培南0.5g/次 q12h ivgtt等。。

　　3. 用藥時間過長

　?、胖委熡盟帟r間過長：如周圍性面神經炎用抗菌藥物13天。

　?、菩g后預防用藥時間過長：如左乳包塊切除預防用藥11天、內固定裝置取出術預防用藥10天等。

　　4．通用名不規范

　?、攀褂蒙唐访喝缣?、左克、新特滅、澳達興、先清、萊比林等。

　?、谱⑸鋭┯谩搬槨北硎荆喝缈肆置顾蒯?。

　?、峭ㄓ妹每s寫：如VC、AAco、CDPC、CoA等。

　?、葻o劑型: 如5%葡萄糖、甲硝唑等。

　　5．溶媒選擇不正確：如泮托拉唑選用5%葡萄糖注射液做溶媒。

　　6. 用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司瓊氯化鈉注射液50ml、替硝唑100ml、奧硝唑100ml等。

　　7. 切皮前選藥不合理：如婦科手術術前（切皮前）用夫西地酸。

　　8. 手術切皮前0.5-2h內沒用抗菌藥物。

　　9.單次劑量過大、超常規日劑量：如頭孢替安4.0 g2次/日 ivgtt。

　　10. 更換藥品無依據。

　　11. 有配伍禁忌：如維生素C與維生素K合用、維生素C與維生素K、胰島素合用。

　　12.無指征用藥：如頸椎病用美洛西林。

　　13．用藥起點高。

　　14. 用藥檔次偏高：如胸骨骨折內固定術用頭孢米諾、乳腺腫塊切除術用頭孢米諾。

　　15.清潔小手術，聯合用藥不合理：頭孢替安聯用亞胺培南西司他汀。