20**年病歷質控總結

　　質控科對本年度1月至11月進行了質量檢查，檢查結果如下：

　　(一)運行病歷以抽查的方式，每月抽查兩次，每次每位住院醫師抽查2~3份，共抽查病歷710份、甲級病歷643份，占病歷總數的90.6%，乙級病歷67份，占病歷總數的9.4%，無丙級病歷，檢查結果見下表：

　　科別

　　病歷數

　　甲級

　　甲級百分率

　　乙級

　　乙級百分率

　　丙級

　　內一科

　　120

　　115

　　95.8%

　　5

　　4.2%

　　0

　　內二科

　　120

　　85

　　70.8%

　　35

　　29.2%

　　0

　　外一科

　　90

　　82

　　91.1%

　　8

　　8.9%

　　0

　　外二科

　　120

　　113

　　94.2%

　　7

　　5.8%

　　0

　　針灸科

　　150

　　142

　　94.7%

　　8

　　5.3%

　　0

　　婦產科

　　90

　　88

　　97.8%

　　2.2%

　　0

　　門急診

　　20

　　18

　　90%

　　10%

　　0

　　主要存在問題：

　　1、醫囑、病程記錄上級醫師未冠簽。

　　2、未及時書寫病程記錄及入院記錄。

　　3、未嚴格按醫院要求格式排版。

　　整改要求：

　　1、各科室必須對照存在的問題認真整改。

　　2、對運行病歷中存在問題的責任醫師進行處罰。

　　3、嚴格按醫院要求格式書寫、排版。

　　3、希望各科室質控員對歸檔病歷加強管理，認真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫師認真學習病歷文書書寫要求，提高病歷書寫質量。

　　(二)歸檔病歷：應歸檔病歷4753份，已全部歸檔。每月每位住院醫師抽查3~5份病歷，共抽查900份，甲級病歷813份，占病歷總數的90.3%，乙級病歷87份，占病歷總數的9.7%，無丙級病歷，檢查結果見下表：

　　科別

　　病歷數

　　甲級

　　甲級百分率

　　乙級

　　乙級百分率

　　丙級

　　內一科

　　150

　　136

　　90.7%

　　14

　　9.3%

　　0

　　內二科

　　150

　　132

　　88%

　　18

　　12%

　　0

　　外一科

　　120

　　109

　　90.8%

　　11

　　9.2%

　　0

　　外二科

　　150

　　134

　　89.3%

　　16

　　10.7%

　　0

　　針灸科

　　180

　　163

　　90.6%

　　17

　　9.4%

　　0

　　婦產科

　　120

　　112

　　93.3%

　　8

　　6.7%

　　0

　　門急診

　　30

　　27

　　90.0%

　　10%

　　0

　　主要存在問題：

　　1、病案首頁漏填操作。

　　2、女性入院記錄缺月經史。

　　3、兒科入院記錄缺喂養史及生長發育史。

　　4、各處入院時間不一致。

　　5、各項數目及描述，不同地方描述不一致。

　　6、首次病程記錄診斷依據粘貼現象嚴重，重點不突出。

　　7、病程記錄中缺少對輔助檢查陽性結果、病情變化及治療效果分析記錄。

　　8、中醫病歷缺少中醫類描述及中醫分析。

　　9、出院記錄診療經過簡單，帶藥出院無具體藥名、用法用量。

　　10、出現大量手寫醫囑。

　　整改要求

　　1、各科室必須對照存在的問題認真整改。

　　2、完善病案首頁，各項操作均需登記在病案首頁。

　　3、病程記錄需對輔助檢查陽性結果、危急值、病情變化進行分析記錄。

　　4、女性患者入院記錄不能缺月經史.

　　5、認真書病歷保證病歷中的各數具及描述的一致

　　6、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多

　　7、科室組織醫護人員學習病歷書寫規范

　　8、加強醫學知識基礎學習，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。

　　9、希望各科室質控員對歸檔病歷加強管理，認真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫師認真學習病歷文書書寫要求，提高病歷書寫質量。

　　質控科

　　20**-01-06

篇2：人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

>　　某市人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

　　為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《浙江省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：

　　一、考核目的：

　　為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

　　二、考核標準

　　以《浙江省住院病歷評分表》為標準

　　三、考核方法

　　1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

　　2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋)。

　　3、發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量時間行為程序監控考核辦法》執行。

篇3：區醫院病歷書寫質量二級考核制度

　　區醫院病歷書寫質量二級考核制度

　　一、科級病歷質量管理與考核：

　　1、住院醫師

　　按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》)，《住院病歷質量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規定書寫和完成病歷。

　　2、主治醫師

　　按《標準》和《評分表》的規定書寫和完成病歷;對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。

　　3、(副)主任醫師

　　對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質量全面負責，并將質量責任落實到每個成員。

　　4、科主任

　　經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況，并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分，發現問題，分析原因，及時整改。

　　二、院級病歷質量管理與考核：

　　1、醫教科每月組織人員對各科室(病區)的病歷質量、醫療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

　　2、病歷質控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷，將病歷質量檢查結果進行匯總分析后報醫教科。對于不合格病歷按相關規定處理。

　　3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規定處理。

　　三、病歷質量基本要求：

　　1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分，每份病歷評分≥96分。

　　2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

　　四、其他：

　　1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

　　2、病人突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外，不準對已完成的記錄作任何修改。

　　3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。