醫療風險管理方案

　　生效日期：20**年10月15日

　　修訂日期：

　　為進一步增強醫務人員的醫療風險防范意識，不斷提高醫療服務質量，保障患者就醫及醫務人員自身安全，特制定本方案。

　　一、醫療風險的概念

　　醫療風險是指在醫療過程中可能發生醫療目的之外的危險因素，而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果;有人稱其為“遭受損害的可能性”?；\統稱為醫療不良事件，或者稱為醫療缺陷。

　　二、醫療風險管理的概念

　　醫療風險管理是指醫療系統(多指醫院)有組織地、系統地消除或減少醫療風險對病人的危害和經濟損失的活動。換言之，它是通過醫療風險分析，尋求風險防范措施，盡可能減少醫療風險的發生。

　　三、醫療風險管理的程序：醫療風險管理包括醫療風險識別、評估及處置。

第一章醫療風險識別

　　醫療風險分類識別

　　醫療風險識別是醫療過程中超前防范醫患糾紛，確保醫療安全的有效方法，進而達到降低醫療風險，減少醫療差錯的目的。

一、診療護理過程

　　1.門(急)診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫師復診。

　　2.危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。

　　3.門(急)診醫師對危重患者未執行首診醫師負責制，對病情涉及多科的患者，首診醫師未按患者的主要病情收住相應科室。

　　4.門(急)診醫師未見患者即開具“住院證”或病房醫師不查看患者即開醫囑。

　　5.對于危重患者，會診醫師和醫技科室的醫(技)師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。

　　6.會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。

　　7.三級醫師查房不及時或記錄內容不規范。

　　8.科室二線或三線值班人員不明確或聯系通訊工具不通暢或不能及時到位。

　　9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師查看病人或請相關科室人員會診。

　　10.對疑難、危重病例未及時提請科內病例討論或科間會診。

　　11.需馬上執行醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。

　　12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入交班記錄，或存在漏交、漏接情況。

　　13.高風險、高難度的擇期手術未在術前上報醫務科。

　　14.麻醉師缺少術前、術后麻醉訪視記錄，或術后患者返回病房24小時內未診查患者。

　　15.手術醫師在術后未及時診查手術患者，或3日內無三級醫師查房記錄。

　　16.對術后患者觀察不仔細，未能及時發現出血、異常滲血。

　　17.醫務人員的原因導致手術前準備不充分，延誤手術進行。

　　18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署不規范。

　　19.護士未正確執行醫囑或違反“三查九對”制度。

　　20.錯發、漏發藥物。

　　21.處方中藥物出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。

　　22.違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

　　23.采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管、非患者原因導致采集量不夠而需要重新采取。

　　24.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內患者交叉感染的隱患。

　　25.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

　　26.因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。

　　27.輸血、輸液反應。

　　28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。

　　二、醫療文書書寫

　　1.門(急)診醫師未按時書寫門(急)診病歷，或記載內容不全。

　　2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門(急)診病歷或住院病歷中。

　　3.未在門(急)診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

　　4.未在規定時間內完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術前討論(術前診斷)、手術記錄、麻醉記錄及其它記錄。

　　5.未及時與患者簽訂醫院規定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。

　　6.大、中型手術未進行術前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術前小結、術中注意事項及術后觀察要點。

　　7.術中記錄不準確、不完整，對術中陽性發現描述不細，或對術中出現的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

　　8.對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。

　　9.凡決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。

　　10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫囑和有關注意事項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫師的審核簽字。

　　11.意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或行政總值班。

　　12.病歷涂改嚴重、書寫錯誤或缺乏病案內涵質量的重要醫療內容，或造成病歷等資料缺損、丟失。

　　三、醫技后勤保障

　　1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現賬物不符。

　　2.供應過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。

　　3.急救設備、器材出現故障。

　　4.醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維修，導致檢驗結果失真。

　　5.醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。

　　6.漏填、錯報檢驗結果或丟失檢查申請單、結果報告單。

　　7.血、尿、大便標本遺失。

　　8.特殊檢驗標本、病理標本保留(存)時間短于規定時間。

　　9.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查;發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。

　　10.藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。

　　11.供電、供氧、供水系統未定期檢測而影響使用。

　　12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應急預案處置。

　　四、醫德醫風缺陷

　　1.態度冷漠，語言粗暴。

　　2.抬高自己，貶低別人。

　　3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。

　　4.玩忽職守，擅離崗位。

　　5.夸大療效及對不良預后估計不足。

　　6.醫務人員在為患者診治、手術、發藥過程中有聊天、打手機等不良行為。

　　7.不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

　　8.出現其他醫德醫風問題。

　　五、醫護人員安全

　　1.治療、手術過程中發生的醫務人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害。

　　2.診療過程中醫務人員人身安全受到威脅。

第二章醫療風險評估及管控

　　醫療風險評估及管控機構由兩級構成?？剖矣煽剖屹|量與安全管理小組負責，醫院醫療風險管理由醫務科負責。最高管理機構為醫院質量與安全管理委員會。發現醫療風險后，要及時向科主任及護士長報告并上報醫務科。

一、醫療風險分三級預警：藍色、黃色、紅色。

　　1.藍色預警：雖發生醫療風險，但未產生后果，未引起醫療糾紛。

　　2.黃色預警：

　?、虐l生醫療風險，未產生后果或產生的后果較輕，但病人已投訴。

　?、埔荒陜?，被兩次藍色預警的。

　　3.紅色預警：

　?、虐l生醫療風險，產生嚴重后果或患者死亡，釀成嚴重糾紛。

　?、朴捎诟鞣N“不作為”因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定為醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽損毀的。

　?、菄乐蒯t德醫風事件，被新聞媒體曝光，造成醫院聲譽損毀的。

　?、纫荒陜?，兩次被醫療風險黃色警示的。

二、醫療風險管控機制

　　(一)科室管控機制

　　1.各科室必須建立醫療風險登記本，指定專人負責，對發生的醫療風險要詳細登記，根據其情節及時上報。

　　2.上級醫師對下級醫師隨時進行檢查，重點檢查醫療服務過程的各環節是否滿足質量要求，是否有醫療風險的種種隱患，排查風險發生的原因，防止不良醫療事件的再次發生。

　　3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫療質量進行全面檢查，從中發現潛在的醫療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批評，采取相應措施，防止醫療風險的擴大或造成不良后果。

　　4.科室質量與安全管理小組在科主任、護士長的領導下，每周檢查醫療服務質量一次。如果發現醫療風險或差錯，應認真分析討論，幫助責任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。

　　5.對于嚴重醫療風險或差錯，科室必須及時上報醫務科或護理部，門診病人上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任，從嚴處理。

　　(二)醫院管控機制

　　1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發現醫療風險或安全隱患。

　　2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫療風險的性質、程度與后果。

　　3.凡發生患者投訴或通過檢查發現醫療風險，24小時內由醫療風險管理辦公室立案，并向當事科室和責任人下達《醫療風險(投訴)限期整改通知單》。

　　4.調查分析發生醫療風險的原因，判定醫療風險的性質，根據情節及責任，分別給予責任人不同級別的醫療風險警示。

　　5.醫療風險責任人在接到限期整改通知后，24小時內要寫出書面報告，制訂改進措施，存檔。

　　6.被醫療風險黃色、紅色預警的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫療風險管理辦公室接受“警示”談話，根據談話后本人的悔改表現，7個工作日內給予處罰。

　　7.檢查、監督當事科室和責任人對醫療風險的整改情況，對于整改情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督查力度，直至風險整改完畢。

第三章醫療風險防范與應急預案

　　一、防范預案

　　1.各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一“宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。

　　2.各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊急救設備共享的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。

　　3.從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合;

　　4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。

　　5.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫療過程的話題.

　　6.嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。

　　7.任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會診。

　　8.加強對下列重點患者的關注與溝通:

　?、诺褪杖腚A層的患者。

　?、乒鹿牙先嘶螂m有子女，但家庭不睦者。

　?、窃谂c醫務人員接觸中已有不滿情緒者。

　?、阮A計手術等治療效果不佳者。

　?、杀救藢χ委熎谕颠^高者。

　?、蕦淮∏橹斜硎倦y以理解者。

　?、擞邪l生征兆或已發生院內感染者。

　?、滩∏閺碗s，各種信息表明可能產生糾紛者。

　?、妥≡侯A交金不足者。

　?、我呀洰a生醫療欠費者。

　?、闲枋褂觅F重自費藥品或材料者。

　?、杏捎诮煌ㄊ鹿视锌赡芡普嗀熑握?。

　?、呀浰私榻B者。

　?、一颊呋蚣覍倬哂幸欢ㄡt學知識者。

　?、影滩』颊?。

　?、曰颊哌x醫師診療者。

　?、仗厥馍矸莸幕颊?。

　　9.對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

　　10.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。

　　11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和孕婦、兒童的用藥安全。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗菌藥物。

　　12.重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的作用，對于己經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

　　13.輸血時必須進行肝功、HIV，HCV，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管不少于1天。

　　14.各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30分鐘內出具結果(個別檢查項目除外)。

　　15.藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

　　16.病歷書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《山東省病歷書寫基本規范》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

　　17.住院病歷:

　?、攀醉摰奶顚懕仨毎凑諊乙幎啊恫v書寫基本規范》要求進行填寫。各病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。

　?、瓶浦魅螌Σv終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理質量負責。

　?、歉骺剖冶仨氄J真對待質控科簽發的不合格病歷通知書，3天內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

　?、茸≡翰v必須在24小時之內完成。

　?、芍髦吾t師必須在24小時內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現查房意見。

　?、始痹\患者人院2天之內、門診患者入院3天之內必須有科主任或副主任醫師以上醫師查房，并在病歷中體現。

　?、俗≡翰v的其它內容參照《病歷書寫基本規范》執行。

　?、讨髦吾t師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

　?、涂浦魅蔚慕K末病歷簽字必須在患者出院1周之內完成。

　?、嗡劳霾v討論必須在1周之內完成。

　?、鲜中g記錄必須在手術后24小時之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

　?、袚尵扔涗浫缥茨芗皶r書寫完善，須在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　?、迅鞣N檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

　?、叶沤^患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。

　?、咏共》酷t師私自借出和復印病歷。

　?、员９芎米≡翰v，防止丟失。

　　18.門診病歷:

　?、疟仨毎髟V、病史、體檢、診斷、處理等內容。

　?、铺幏奖仨毞舷嚓P規定。

　?、情T診病歷交由患者保管。

　?、乳T診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

　　19.收治病人

　?、攀罩位颊呗鋵嵓痹\優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫療糾紛。

　?、茖τ诼圆『臀Ｖ鼗颊?，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種種借口拒收患者。

　?、欠簿邆淇沾驳膶I或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

　?、然颊咴谵k理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。

　　20.三級查房及會診

　?、湃壊榉恐贫仁潜ＷC醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行。

　?、茖τ谄胀ɑ颊?，住院醫師每日查房2次，主治醫師每日查房1次，主任(副主任醫師)每周查房1～2次。

　?、菍τ谥攸c(危重)患者，必須及時查房和巡視。

　?、葘τ谖Ｖ鼗颊吆筒∏閺碗s的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。

　?、墒罩?4歲以下患者術前必須請兒科會診。

　?、烁骺萍痹\值班醫師必須是高年資住院醫師以上的人員。

　?、碳睍\必須在10分鐘內到位。

　　21.術前討論:

　?、抛≡浩陂g的大、中手術病例必須經過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

　?、平挂孕g前討論代替三級查房。

　　22.患者的知情同意內容如下:

　?、偶膊〉脑\斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任(主任醫師或副主任醫師)。

　?、茩z查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

　?、鞘中g中需留置體內材料。

　?、柔t療費用中自付費用情況。

　?、墒中g、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。

　?、适中g過程中發現與術前診斷不一致病灶。

　?、诵g中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。

　?、涛Ｖ鼗颊咭蛱厥鈾z查需進行搬動有可能造成危險時。

　?、洼斞疤厥鈾z查等。

　?、纹渌杌颊呋蚣覍倭私獾膬热?。

　　上述第3～10條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

二、應急預案

　　1.一旦發生醫療風險，需立即通知上級醫師和科室主任，同時報告院醫政管理人員，白天為院醫務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

　　2.由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。

　　3.由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師。

　　4.科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其它任何醫務人員不得擅自參與處理。

　　5.醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。

　　6.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。

　　7.如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。

　　8.如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

　　9.糾紛當事科室須在24小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫務科。

　　10.任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

第四章處罰

　　一、處罰類別

　　醫療風險責任人警示處罰分為：書面檢討，通報批評，罰款，取消晉升資格，技術職稱低聘，離崗待聘，追償經濟責任。

　　二、處罰原則

　　1.根據警示等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰額度。

　　2.區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并給予相應處罰。

　　3.堅持教育為主，處罰為輔的原則。

　　三、處罰權限與項目

　　(一)被醫療風險藍色警示的責任人，由醫院質量與安全管理委員會作出處罰決定。

　　(二)被醫療風險黃色、紅色警示的責任人，由醫院質量與安全管理委員會作出處罰決定。

　　(三)處罰項目

　　1.被藍色警示的責任人：罰款50元至200元;下發《醫療風險(投訴)限期整改通知單》;

　　2.被黃色警示的責任人：罰款200元至500元;下發《醫療風險(投訴)限期整改通知單》;全院通報。

　　3.被紅色警示的責任人：罰款500元至1000元;下發《醫療風險(投訴)限期整改通知單》;書面檢討;全院通報;負擔一定比例的賠償金(按醫療事故處理條例實行);由醫院質量與安全管理委員會視具體情況處以延期一年晉升資格;高職低聘、離崗待聘等處罰。

篇2：第二醫院醫療技術風險預警處理預案

　　第二醫院醫療技術風險預警處理預案

　　為了及早發現醫療技術風險，加強預警監控，防止醫療事故，確保醫療安全，制定本預案。

　　一、概念

　　醫療技術風險是指醫療服務過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發生以及病人是否投訴，均屬預警監控范圍。

　　二、原則

　　醫療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細找醫療質量和安全各環節存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫療安全的目的。

　　三、要求

　　醫院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業技術人員，按照崗位職責和分工，各司其職，做好醫療技術風險處理工作。

　　四、技術風險預警分級

　　根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將技術風險預警分為三級。

　?。ㄒ唬┮患夘A警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給病人或醫院造成損害或招致病人投訴等不良后果的情形。

　　1、違反工作紀律

　?。?）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；

　?。?）為病人進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，聊天、打手機；

　?。?）違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布有關病人的情況；

　?。?）不負責任地任意解釋醫院規定和其他科室、其他醫務人員的工作，造成患方誤會或不滿；

　?。?）診療工作中違反醫療保險有關規定；

　?。?）違反醫德規范，以醫謀私，吃拿卡要，收受紅包。

　　2、違反診療規范

　?。?）違反首診負責制有關規定；

　?。?）危重病人來診后，未在3分鐘內開始搶救；

　?。?）門（急）診醫師對3次就診未能確診的病人未安排會診或請上級醫師復診；

　?。?）門診、急診或住院醫師會診時，未在規定時限內到達，或未診查病人，只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；

　?。?）門（急）醫師不見病人即開具“住院通知單”；

　?。?）病房醫師不查病人即開具醫囑；

　?。?）三級醫師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規范、不及時；

　?。?）住院病人病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導；

　?。?）疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診；

　?。?0）對需要立即執行的醫囑，醫師未通知護理人員從而導致執行延遲；

　?。?1）對危重病人未進行床頭交接班，或未按規定書寫交班記錄；

　?。?2）臨床醫師遲報、漏報法定傳染病，或發現疑似病例未就地隔離、按規定消毒，或未轉入傳染病科、隔離病室；

　?。?3）麻醉醫師對手術病人術前未查房，或術后24小時內未隨訪；

　?。?4）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續；

　?。?5）手術醫師在手術后未及時診查病人，病人手術后3日內無上級醫師查房；

　?。?6）錯發、漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起病人投訴；

　?。?7）因醫方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；

　?。?8）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

　?。?9）護理環節未正確執行醫囑；

　?。?0）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；

　?。?1）違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果；

　?。?2）發生嚴重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發流行等事件時，未及時上報；

　?。?3）病人轉科治療過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。

　　3、醫療保障缺陷

　?。?）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；

　?。?）設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用；

　?。?）醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真；

　?。?）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；

　?。?）遺失檢查檢驗標本；

　?。?）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規定；

　?。?）檢查檢驗結果出現可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；

　?。?）藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風險；

　?。?）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；

　?。?0）調配中草藥不使用計量器具；

　?。?1）營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求；

　?。?2）劃價收費錯誤，導致患方投訴；

　?。?3）計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。

　　4、診療記錄缺陷

　?。?）門（急）診醫師未及時、規范書寫門（急）診病歷；

　?。?）門（急）診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血病人未

記錄輸血史；

　?。?）未在規定時限內完成入院記錄、首次病程記錄及規定應當記錄的其他資料；

　?。?）對轉科轉院病人，未書寫轉科、轉院記錄；

　?。?）對意外死亡病例，當日未進行討論并報告醫務科或總值班；

　?。?）三、四級手術未按手術分級管理規定進行術前討論并完成討論記錄；

　?。?）未認真履行知情同意手續，并及時、規范、嚴密地簽訂知情同意文書；

　?。?）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患；

　?。?）出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明；

　?。?0）各種診療記錄和資料書寫不規范、字跡潦草、簽名不正規、越權簽名或未進行審簽；

　?。?1）以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料；

　?。?2）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規復制。

　?。ǘ┒夘A警項目

　　1、因發生一級風險預警引起患方投訴；

　　2、一年內累計發生兩次及兩次以上風險預警；

　　3、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額低于2000元人民幣。

　?。ㄈ┤夘A警項目

　　1、一年內發生兩次及兩次以上二級風險預警；

　　2、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額超過2000元人民幣；

　　3、出現醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽；

　　4、發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大的社會影響。

　　五、醫療技術風險預警信息來源

　?。ㄒ唬└骷壐黝惒榉浚横t師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫德醫風查房等；

　?。ǘ┞毮芄芾聿块T日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋；

　?。ㄈ└骷壐黝悓I技術人員日常工作中的反映和積累；

　?。ㄋ模┝x務監督員提供；

　?。ㄎ澹┞毚鷷硖岚?；

　?。┬l生行政部門和上級領導機關監督檢查提示或通報；

　?。ㄆ撸┗挤椒从?、投訴、舉報；

　?。ò耍┽t療糾紛、醫療事故啟示等。

　　六、醫療技術風險預警處置程序

　?。ā┝?/P>

　　1、自查立案醫務科、護理部、門診部、臨床科室、醫技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發現預警項目內容，均有權利和義務立案處理。

　　2、投訴立案院辦、黨辦、醫務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在24小時內立案。

　?。ǘ┨幚沓绦?/P>

　　1、屬于自查立案的，應當立即責令科室負責人或責任人限期整改并反饋。

　　2、屬于投訴立案的，應在受理投訴后72小時內調查情況，責令限期整改。

　　3、被二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，必須主動作出檢討或說明，根據情節、后果、態度和整改結果，10日內作出處理。

　　4、經依法鑒定認定為醫療事故的醫療事件，按照處理醫療事故的相關規定處理。

　?。ㄈ┨幜P

　　1、根據警示等級、情節輕重與后果，參照態度和一貫表現，確定處罰額度。

　　2、做出處罰決定時，要區別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。

　　3、對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發現風險、努力補救、避免重大事故發生的工作人員，應當給予一定的獎勵。

篇3：自治州醫院醫療技術風險管理制度

　　自治州醫院醫療技術風險管理制度

　　一、醫療技術風險管理體系

　　醫療技術風險管理納入醫療質量管理體系，實行醫院醫療質量與安全管理委員會及科室質量與安全管理小組兩級管理。醫務科負責醫療技術風險上報統計、組織專家討論、反饋整改意見等具體工作。

　　二、造成醫療技術風險的可能因素

　?。ㄒ唬┽t療技術設計方面：新技術操作規范不成熟，技術操作流程不夠科學或者過于復雜等；

　?。ǘ┽t務人員個人因素：新技術應用經驗不足、技術能力不足等；

　?。ㄈ┰O備因素：設備和設施發生改變，不能正常運轉等；

　　三、風險管理和預警工作流程

　?。ㄒ唬﹫绦屑夹g操作的經治醫師負責監測技術風險，發現有潛在風險或已經造成損害時，應立即現場采取處理措施?，F場經治醫師采取措施后仍難以處理時，應立即向上級醫師報告直至科主任，必要時報告醫務科或分管院領導。參照《醫療安全（不良）事件報告制度》和《醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》進行上報。

　?。ǘ┽t務科根據《醫療技術管理制度》相關規定，必要時組織醫院質量與安全管理委員會專家進行分析討論，指導相關人員做出正確處理。

　?。ㄈ┤缧枥^續應用該技術，主管醫師應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后施行。

　?。ㄋ模┙浿吾t師對緊急意外情況后出現的病情變化、診療方案、上級醫師意見及診療情況應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩定為止。

　　四、醫療技術風險的預防

　　落實我院《醫療技術管理制度》、《新技術準入和評估制度》和《高風險診療操作的資格許可授權制度》等相關規定，醫務科定期對上報的醫療技術風險進行匯總和分析，呈交醫院醫療質量與安全管理委員會討論評估，對醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并將評價結果反饋給相關科室，督促其采取相應措施，保證醫療技術管理持續改進。