***醫院

醫院感染管理績效考核方案

為了進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，全面落實各項醫院感染管理績效考核措施。增強醫護人員對醫院感染的防范意識和責任感，做好環節控制和終末控制，有效杜絕因感染造成的醫療事故和醫療糾紛的發生。遏制醫院感染爆發，針對醫務人員在診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行預防及控制，特制定醫院感染管理質量控制績效考核方案，規定如下：

一、制度和考核標準

各科室認真落實科室醫院感染管理小組工作制度和工作職責，充分調動科室監控醫師和監控護士的積極性，制定本科室醫院感染控制各項規章制度。按照《醫院感染管理辦法》以及醫院的各項醫院感染管理制度及考核細則執行。

二、督導檢查

由醫院感染管理科按照《織金縣中醫院醫院醫院感染管理考核細則》標準落實檢查，每月督導檢查一次，必要時抽取臨床科室標桿護士長或質控組長參加檢查。

三、考核辦法

（一）科室必須認真執行各項醫院感染管理規章制度

1、每月醫院感染管理綜合質量考核得分達到97分以上（含97分）的，給予科室獎100元；達不到97分的，每降低1分，扣除科室獎金100元。

2、在診療過程中，違反無菌操作規則，每發現一次，扣罰責任人獎金50元；屢教不改的，扣罰責任人獎金100元。

3、使用或儲存中的滅菌物品超過有效期，每發現一次，扣除科室獎金100元（由科室按照本科室制定的考核方案落實到責任人）。

4、對需要滅菌的物品，不按要求定期滅菌，診療用品如酒精罐鑷子筒等未按要求定期滅菌更換，弄虛作假，每發現一次，扣除科室獎金100元（由科室按照本科室制定的考核方案落實到責任人）。

5、未按規定監測科室消毒液濃度或更換消毒液的，扣罰科室獎金50元（由科室按照本科室制定的考核方案落實到責任人，質控人員無檢查、監測記錄的，扣罰質控人員）。

6、按照醫院感染管理要求，定期對各科室環境衛生學進行監測（空氣、物表、手衛生等），態度不端正，導致監測結果不合格的，扣除科室負責人獎金100元。

7、科室每漏報或隱瞞不報一例院感病例，扣除科室主管醫生獎金50元。

8、未按時監測紫外線燈管強度或擦拭紫外線燈管的，扣罰科室50元（由科室按照本科室制定的考核方案落實到責任人）。

9、診療操作結束后未及時清理工作臺面、治療盤、治療車、器械、血漬、污垢等的，扣罰責任人50元

10、診療用品一人一用一消毒，如未按規定執行，發現一次扣罰責任人50元。

11、科室無菌物品管理未按效期先后順序放置并使用的，發現一次扣罰科室負責人50元，責任人50元；科室潔污物品未分開放置的，扣罰責任人50元。

12、科室每月按照院感科年初下發的工作計劃及本科室的工作計劃開展教育培訓，無培訓簽到、培訓內容，每發現一次扣罰科室100元。

13、不能正確掌握手衛生操作流程，扣罰被考核人50元。

（二）全年無上述情況的科室給予年終獎300元。因消毒隔離不嚴，情節嚴重的，造成醫院感染暴發流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室獎金300元。

（三）醫院感染知識培訓

1、無故缺席醫院感染知識培訓者，扣罰責任人50元；無故、拒絕參加考試者，缺考一次扣缺考人獎金200元。

2、在定期醫院感染管理理論考核中，醫院感染知識掌握不熟練，考核不合格（70分以下）者，扣罰責任人100元。全科室人員補考；補考分數低于80分的，扣罰補考人100元。(閉卷考試，按培訓計劃內容考，科室抽二人、五官科抽一人參加考試，由院感科抽)

（四）醫療廢物管理

1、生活垃圾中發現醫療垃圾，扣罰責任科室20元。

2、銳器沒有放置在銳器盒中，扣罰責任科室10元。

3、醫療垃圾監管不到位，造成醫療垃圾流失，情節輕微扣罰責任科室100元，情節嚴重者交由醫院感染管理委員會處理。

織金縣中醫院

院感科

20**年11月4日

篇2：醫療管理：醫院感染管理制度

　　醫療管理-35 項十、醫院感染管理制度

　　1. 醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;

　　2. 建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專(兼)職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。

　　3. 醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　4. 將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

　　5. 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

　　6. 醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　7. 執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　8. 應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

篇3：醫院感染管理：醫院感染管理制度

　　醫院感染管理制度-10 項

　　一、醫院感染管理制度

　　1. 醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;

　　2. 定期討論在貫徹醫院(醫院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

　　3. 住院床位總數在100 張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。住院床位總數在100 張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫院感染突發事件應急管理程序與措施。

　　4. 醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　5. 將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

　　6. 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

　　7. 醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　8. 執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　9. 應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。