Z市人民醫院陽光用藥監督管理實施細則

　　為進一步優化醫療服務環境、規范醫藥購銷秩序、促進臨床合理用藥、構建和諧醫患關系，認真貫徹落實浙江省紀委《關于印發<關于深入推進“陽光工程”建設的意見>的通知》精神，根據《浙江省衛生系統醫療服務陽光用藥工程實施方案》要求，依據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等法規，結合我院工作實際，制定本實施細則。

　　一、成立“陽光用藥工程領導小組”。由院長任組長、各分管院長、醫務部、質控部、紀檢辦、院感科、護理部、信息中心、財務部、藥劑科等人員組成。下設辦公室，負責對本院陽光用藥工作的組織領導、協調、監督工作，完善“陽光用藥”工作方案和相關配套制度，確保陽光用藥工作落到實處。同時成立醫院合理用藥領導及工作小組,抗菌藥物臨床應用管理領導及工作小組，落實合理用藥檢查及監管。

　　二、組織醫務人員認真學習陽光用藥的相關政策規定，加強對陽光用藥的宣傳和培訓，強化醫務人員陽光用藥的自覺性。

　　三、規范醫院藥品陽光采購，除麻醉藥品、精神藥品等未掛網的特殊管理藥品外，其余藥品一律通過省藥械平臺采購；嚴格執行省藥品集中采購中標結果和銷售價格，制訂《陽光采購藥品確標實施方案》；因臨床治療需要，未納入招標采購的藥品，應由相應科室填寫申請，經藥劑科初審，醫院藥事管理與治療學委員會主任批準后，按《浙江省藥品備案采購管理辦法》的規定程序嚴格報批采購；其他未進入我院藥品供應目錄的藥品（省標目錄內），如臨床治療必須，則按《臺一醫臨時采購制度》執行。

　　四、建立、完善我院陽光用藥的網絡監管、查詢系統，充分發揮信息技術在臨床合理用藥管理中的作用。在醫院信息管理系統中設陽光用藥分析、監控系統、合理用藥監控系統、抗菌藥處方權限分級系統、病區及醫療組抗菌藥使用監控系統等，住院醫生站設置醫藥比例、抗生素比例、抗生素使用率、Ⅰ類切口手術圍術期用藥情況實時查詢系統，便于管理人員及臨床醫生掌握用藥動態信息，實時對用藥情況進行監管。

　　五、建立用藥預警機制，促進規范用藥。對處方用藥超出職稱權限、單張處方金額超過5０0元（特殊病種用藥除外）、門急診醫生醫藥比例超過核定數、重復用藥或配伍不當等不合理用藥情況時，作出系統預警提示，有效監控用藥行為。

　　六、制定《臺一醫合理用藥管理實施細則》，加強對醫師處方質量管理和臨床合理用藥監督管理；定期開展單品種用藥、醫師用藥、科室用藥監控，處方點評等工作；定期對全院陽光用藥情況進行監督檢查，并將結果進行通報和公示。

　?。ㄒ唬﹩纹贩N用藥監控公示：對使用金額、數量排在前10位的藥品規格、使用數量、總金額等，每季度在醫院《醫療質量通訊》公示一次。

　?。ǘ┡R床用藥監控公示：醫院藥品收入占醫療收入的比例、國家基本藥物目錄品種使用金額比例、抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例、每門診人次費用和藥品費、每出院病人次均費用和藥品費、門診處方平均金額、不合格處方占全部處方比例、平均住院日等，每季度上報衛生行政管理部門并公示。

　?。ㄈ┨幏近c評方法及公示：依據《醫院處方點評管理規范（試行）》要求，醫院合理用藥工作小組及抗菌藥物臨床應用工作小組定期對處方進行評價，對重點科室、重點人員、重點藥物、重點環節等重點檢查；藥劑科每月對門急診處方進行抽樣點評，并利用醫院合理用藥監控系統進行全處方點評。檢查中發現的不合理處方（包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方）向科主任反饋，發整改通知書，由醫生本人寫出使用該藥品的書面說明，點評結果每月在醫院《醫療質量通訊》公示。

　　七、加強對關鍵藥品監控，著力防范醫藥購銷領域商業賄賂。陽光用藥領導小組要綜合分析群眾舉報、投訴及相關信息，對可能存在“臨床費”、“勞務費”、“推廣費”、“處方費”、“統方費”等商業賄賂的藥品，以及抗菌藥物、中藥注射劑、輔助治療藥物、血液制品、腸外營養制劑、激素、腫瘤患者和圍手術期用藥等使用情況進行重點監測。通過陽光用藥網絡監管平臺，將排在前位及用量增幅出現異常的藥品列為動態監控范圍，及時采取警示函告、談話、限購、暫停采購等措施，防范醫藥購銷商業賄賂行為。

　　八、醫師和藥師需向患者提供藥事相關服務，主動告知所用藥品的用法用量及注意事項等。

　　九、醫院利用電子顯示屏公示藥品價格信息，門、急診患者在其收費單據上列支各項收費明細，并向住院患者免費提供每日費用清單。

　　十、做好全院“陽光用藥”相關數據的采集、歸類及上報工作，確保信息的真實性、完整性和準確性。

　　十一、醫院紀檢監察部門牽頭開展廉潔風險防控機制建設工作，排查崗位廉潔風險、評定風險等級，并按分類編制職權目錄和職權運行流程圖，根據風險等級制定配套制度和措施進行監控和防范，建立預警機制。

　　十二、建立健全相關的獎懲制度，將規范用藥情況納入醫德考評內容，同時與個人年度考核、評先、評優、晉升、職稱評聘掛鉤。

　?。ㄒ唬┮阅甓葹楠剟羁己藛挝?，對于在考核年度內未超出醫院確定的比例的科室及醫師個人，予以通報表揚，并將結果納入科主任年度考核。

　?。ǘ┮栽聻榭己藛挝?，按醫院所定各臨床科室及門（急）診各科醫生藥品比例標準，對超出標準者作如下處理：

　　1、臨床科室按實際超出比例扣罰科室、科主任績效獎金。

　　2、門（急）診各科醫生按藥品比例和單處方金額雙重考核，對于兩者都超出規定者按處方實際超出比例扣罰。

　　3、涉及超常用藥的處方，按處方藥品金額的5倍扣罰。

　?。ㄈΤ霈F不合理用藥情況醫師納入年度個人醫療考核，考核年度內三次被評判為不合理用藥的醫師，年度醫療考核為不合格，并予以通報批評；考核年度內五次被評判為不合理用藥的醫師、連續三個月藥品比例超標者或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，由醫務部暫停其處方權。

　?。ㄋ模┮虿缓侠碛盟帉е聡乐睾蠊图m紛者按醫院《醫療經濟責任追究管理辦法》及相關法律、法規、規章執行。

　?。ㄎ澹┩豢剖一蜥t生在考核年度內連續出現三次考核不達標者，將對科室或醫生予以通報批評，取消科室或醫生年終評優資格。

　?。┟看吾t療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

　　十三、陽光用藥投訴電話：****。

篇2：醫院臨床合理用藥監督管理規定

　　醫院臨床合理用藥監督管理規定

　　根據“河南省醫療機構合理應用抗菌藥物管理辦法”、“河南省臨床用藥督導制度”、“河南省衛生廳關于進一步加強全省醫院感染管理工作的意見”的要求，結合我院實際情況，為了真正將醫院藥學從傳統的購銷供應型轉變到“以病人為中心”，以“安全、高效、經濟、合理用藥”為核心的技術服務型上來，為患者提供科學合理的藥學服務；同時采取有力措施，糾正藥品購銷活動中的不正之風，堅決查處以“吃回扣”為目的的“大處方”等不正當用藥行為，特制定以下規定：

　　第一條應嚴格掌握抗生素及各種藥品的適應征、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，臨床用藥應有依據，符合相關法律、法規，減少醫療差錯及糾紛的發生。

　　第二條藥劑科應定期統計各種抗生素消耗量及使用類型。按規定對某些抗生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。

　　第三條醫務科或臨床用藥督導小組定期檢查門診和住院病人的用藥情況，對臨床使用頻率高、可能有回扣的藥品要重點督查，對科室及每個臨床醫生的藥費比率每月進行統計公布。

　　第四條臨床科室個別醫師的用藥比率最高限額：手術科室0.42，非手術科室0.52，感染科、中醫科0.56，如果連續三個月或連續一年內有三個月超過上述限額的，取消處方權，下崗學習合理用藥的理論知識，三個月后經考核合格，方重新上崗，下崗期間發基本生活費。

　　第五條臨床科室的藥費比率應每年有所降低，如果連續或一年內有三個月超過去年同期水平，給予科室全年獎金分配比率在原來的基礎上下降5個百分點的處罰（即內科系統、外科系統、感染五官、急診在17%、12%、20%、25%的基礎上下降為12%、8%、15%、20%）。

　　第六條臨床各科的出院帶藥經科主任及藥劑科主任簽字后，可不計入科室藥費比率統計。

　　第七條臨床各科室主任負責本科室合理用藥的監督管理工作，各科要根據相關文件及法規制定合理用藥制度。對醫務科或督導小組的反饋意見要認真負責整改，科室應組織有關業務學習，并定期進行合理用藥相關知識的考試考核工作。對價格昂貴或新藥以及可能有回扣的藥物（具體品種由藥劑科每月定期公布），須經科主任或上級醫師核準簽字方可應用。

　　第八條年終各類評先藥費比率實行一票否決制，違犯上述規定的個人及科室，取消評先的資格。

　　該通知自20**年9月1日起執行。