20**年區人民醫院質量績效管理年活動實施方案

　　為積極響應區衛生局的質量績效管理年活動，進一步提高執行力，改進工作作風，通過管理理念的轉變和管理機制的創新，推動醫院工作的持續改進，提高管理能力和服務水平，根據《zz區衛生系統20**年質量績效管理年活動實施方案》、《zz區衛生系統責任白皮書》及市區衛生工作會議的有關要求，結合醫院實際，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　貫徹落實***，以李平書記在衛生系統調研時提出的“科學發展上水平、解放思想補差距、人民群眾得實惠、學科建設須保障”的要求，圍繞區衛生局《三年發展規劃綱要》，按照“加強學科、注重內涵、科學管理、提高績效”的發展思路，大力推行法治、陽光、創新理念，通過建立以工作實績為核心的評價標準，以質量績效管理為手段，充分發揮績效管理的導向、激勵和約束作用，形成醫院管理工作績效評估長效機制，促進醫院快速發展，為人民群眾提供優質、高效、低耗的醫療服務。

　　二、組織機構

　　成立醫院質量績效管理年活動領導小組，負責全院質量績效管理的實施和評估，小組成員為：

　　組 長：zz

　　副組長：zz

　　成 員：zz

　　全面負責全院的績效管理工作。制定全院績效管理工作方案，并監督實施。解決績效管理工作中遇到的新問題，負責績效管理工作中爭議的裁決。領導小組下設辦公室。

　　辦公室主任由zz兼任。

　　辦公室成員：zz

　　具體負責全院績效管理日常工作及領導小組交辦的其他事宜；綜合掌握全院績效管理工作動態，調查研究工作中的新情況、新問題。

　　三、績效目標

　　探索建立符合醫院實際的績效指標體系和績效考核體系，完善組織健全、管理科學、運行規范、持續改進的工作機制。在建立績效指標體系過程中，體現“三性五要素”，即指標的“科學性、針對性、有效性”，程序的“職責、目標、監督、評估、問責”五要素；在實施績效指標考核過程中，分“三個層面”和“三個方面”。

　　(一)三個層面

　　績效管理需要全員參與，通過提高個人的績效，進而提高整個組織的績效。但不同層面的員工，在績效管理中發揮的作用是不同的。根據在績效管理中職責的不同，我們把全體人員分為三個層面，即覆蓋 “領導班子(領導決策層)、中層干部(管理執行層)、基層員工(實際操作層)”。

　　(二)三個方面

　　績效指標體系主要內容包括行政績效、經濟績效、服務績效三方面。

　　1.行政管理績效。是指醫院領導班子及各個職能部門以及相關的下屬科室的組織職能的實現程度和效果，包括該部門履行職責的情況、執行上級政策的效果、為臨床提供服務的數量和質量等。通過對行政工作規范、效率和執行力三方面的管理，全面推行陽光理政、陽光衛生、陽光服務、制度唯上、責任唯上、質量唯上的理念，進行過程控制，實行責任閉環，切實履責問責，提高工作執行力。

　　2.經濟管理績效。主要包括醫院經濟效益和資金使用的合規性(資金使用過程中法律法規的執行情況、管理是否符合規定的程序)、經濟性(是否符合預算)、效率性(使用是否合理)及效果性(目標的實現程度)等方面的內容。通過加強對收入結構、成本結構、支出結構三方面的經濟管理，重點加強預算管理和審計監督，不斷提高衛生經濟管理能力和績效水平。經濟管理績效指標主要是經濟運營過程和經濟運營結果。

　　3.業務管理績效。主要指醫院工作效率、服務能力和服務水平，包括業務數量、服務質量等方面。以持續推進基礎質量管理和堅持推進學科建設能力為重點，以“立足服務、提高水平、突出特色、樹立品牌”為目標，以各項工作指標的完成情況來考評業務績效，嚴格考評制度，規范操作流程，優化服務流程，提升服務效能。業務管理績效指標主要有醫療服務數量、醫療服務質量等內容。(具體詳見另文)

　　四、績效考核

　　(一)管理層考核

　　1.考核周期

　　管理層績效考核包括月度績效考核、半年考核及年度績效考核。月度考核一月開展一次，考核實施時間本月最后一周至下月8日(醫德醫風為每月最后一周，社康檢查為每月25日，質控檢查為每月28日，安全檢查為每月8日)；半年考核在每年7月上旬進行；年度考核一年開展一次，年度考核時間是12月31日至第二年1月31日。

　　2.考核對象

　　包括院領導班子成員、分院領導及中層干部(含科室主任、副主任、正副護士長)。

　　3.考核方法

　　院領導班子成員由醫院質量績效管理活動領導小組對其履責情況、工作任務、工作質量及規范管理等進行考核，具體考核內容見《zz區人民醫院管理績效問責制度》。對符合問責條件的，按照制度規定方式進行問責。

　　分院領導、中層干部由分管院領導根據《zz區人民醫院管理績效問責制度》中的考核內容進行考核，針對考核結果進行績效溝通，并提出新的績效計劃。需問責的，提交院黨政聯席會議審定后進行問責。

　　半年考核主要是根據《20**年度zz區衛生系統白皮書》中的要求，對醫院行政績效、經濟績效和業務績效三方面的推進情況進行自評，并進行績效分析，制定績效改進計劃并組織落實。

　　(二)科室考核

　　1.考核周期

　　包括月度及年度績效考核。

　　2.考核對象

　　科室考核包括職能科室、臨床科室、其他部門(分院、社康中心等)。

　　3. 考核方法

　　科室績效管理分行政管理績效、經濟管理績效、業務管理績效三個方面進行考核，具體指標見《zz區人民醫院20**年度院科二級綜合目標責任書》。每一指標

體系總分為100分，三大指標體系的計算總分值的權重分別為0.2、0.6、0.2?？己丝偡种禐?00分。

　　職能科室績效由臨床科室、分管院領導及領導班子共同進行考核。臨床科室、分院及社康中心由各相關職能科室根據分管業務進行考核評分后，質控科進行匯總打分?？己私Y果通過院周會、醫院信息簡報等形式及時反饋給被考核科室，同時，相關職能科室及分管領導應及時與科室進行溝通，制定整改措施，有效促進質量績效的動態持續改進。

　　對業務數量、業務收支等績效指標，除在年終進行重點考核外，還納入月考核指標，尤其對可能影響年度計劃完成的科室，醫務科、護理部、社康部等職能科室及分管領導應與相應科室共同進行績效分析，提出改進計劃并組織落實。

　　(三)員工考核

　　1.考核周期

　　員工績效以年度考核為主。

　　2.考核對象

　　員工考核包括各科室所有在崗員工。

　　3.考核方法

　　員工考核由醫務科、護理部、黨辦、人事科、科教科分別根據各崗位職位說明書的要求及評分標準進行考核。職能科室員工的考核工作分別由主管院領導、院辦、黨辦、人事科負責考核?？己私Y果與員工月度和年度績效工資、任用、年終考核、晉升、外派進修學習等掛鉤。具體考核方法及標準見附件：zz人民醫院員工質量績效考評實施辦法。

　　五、結果應用

　　對于考核結果，一方面，要作為績效溝通的依據。由相關院領導、職能科室(考核人)將績效考核結果及評價反饋至相關科室或個人(被考核人)，并負責督促制定新的績效計劃和整改措施，將整改要求納入下一輪績效考核指標。另一方面，要進行相應的獎懲，并做到“三個結合”，即“與年終考核評先評優職稱晉升等相結合”、“與部門負責人及分管領導的管理績效問責相結合”、“與績效工資分配相結合”,對各責任人和科室實行獎優罰劣、行政問責。

　　(一)月度考核結果的應用

　　1.行政問責

　　科室月考核結果與本科室、職能科室中層干部及主管領導的問責相結合，具體見《zz區人民醫院管理績效問責制度》。對科室月考核累計扣分達5分以上，分管領導與主要負責人要進行談話，尤其是工作量未達標，可能影響全年計劃完成的科室，相關職能科室、分管領導應與科室負責人進行溝通，共同進行績效分析，制定績效改進計劃并組織落實，保證科室績效水平的持續提高。

　　2.經濟獎懲

　　科室月度考核結果與科室月績效工資掛鉤?？剖以驴冃Э己说梅诌_標(≥90分)，科室可全額發放績效工資(K值取1)，若不達標，科室實際得分的達標率與科室應分配月績效工資相乘作為科室月績效工資。醫療、護理、質控、科教、防保、院感、醫保和財務等方面管理設立單項獎罰，根據我院院規和上級的有關規定，確定獎罰標準，在每月檢查中，若發現表現突出或違規情況，則按規定獎勵或扣罰到責任人或責任科室，并直接在當月績效工資中獎勵或扣除。

　　(二)年度考核結果的應用

　　1.行政問責

　　科室年考核結果與本科室、職能科室中層干部及主管領導的年終考核問責相結合，具體問責方式見《zz區人民醫院管理績效問責制度》。

　　2.經濟獎懲

　　(1)科室考核：科室年終績效工資由醫院計算出全院人均年終績效工資，再根據各科室人數及科室年終考核達標率進行分配。具體計算方法見《zz區人民醫院20**年績效工資分配方案》。

　　(2)員工考核：個人年終考核結果作為年終績效工資二級分配的依據之一。各科室應將員工考核納入二級績效工資分配方案。

　　3.評先評優及職稱晉升

　　(1)科室考核：對于年終考核出現以下結果的科室，取消其年度評先資格：業務量未完成任務；年終考核不達標。

　　對于月考核評分均高于95分，年終考核得分在前2位的科室,適當增加其工作人員年度考核優秀的比例。

　　(2)員工考核：單項醫德醫風60分以上且總分達180分以上者，作為年度考核評優入圍的優先條件，參與全院的評優。根據員工職位目標考評結果，按相同專業、相同職稱排列，作為下一年度職稱評聘的依據之一。排名靠前的員工下一年度外派進修學習予以優先。單項醫德醫風不足20分，或總分少于140分，或發生嚴重差錯事故者，取消下一年度高一級職稱的評聘資格。對于連續2年單項醫德醫風不足20分，或總分少于140分的員工，給予轉崗或待聘處理。

　　六、工作要求

　　在質量績效管理中，要堅持實事求是，客觀公正，實現持續改進。要圍繞工作重點、工作舉措、工作細節、工作督查、工作反饋五個環節抓好落實。

　　(一)提高認識，講求實效

　　開展質量績效管理年活動是實現我院科學發展上水平的重要舉措，是醫院20**年的主要工作，全體員工應深刻認識績效管理的重要意義，強化責任意識，認真貫徹落實區衛生局和醫院的有關精神，確保質量績效管理科學規范，取得實效。要提高效能，改善管理，加強監督，檢查任務落實情況和各項工作履行情況及效果。中層以上管理干部要積極參加績效管理理論知識及具體操作的業務培訓，提高質量績效管理能力和水平，確?？冃Ч芾眄樌七M。

　　(二)科學管理，合理評估

　　一是堅持過程控制與結果導向并重，結合醫院的職能定位和目標結果，不斷探索完善質量績效評估體系，使其趨于科學、合理、剛性和便于操作，做到過程控制和結果導向并重；二是堅持制度建設與制度落實并舉，細化量化各項工作任務，開拓性、前瞻性地開展工作，完善質量績效管理的相關制度，堅持制度建設與落實并舉,積極有效地強化質量績效管理工作；三是堅持績效評估與監督檢查結合，將評估與決策調校、監督檢查、過錯追究、訓戒問責統一起來，加大監管力度；四是堅持內部評估與外部評估結合，根據20**年度zz區衛生工作白皮書進行內部評估。引入第三方進行外部評估。將內部評估與外部評估相結合實施考核，并采取切實可行的措施，不斷提高醫院績效水平。

　　績效考核注意以下原則：一是公開的原則?？己诉^程必須是公開的、制度化的。二是客觀的原則。要用事實說話，評價判斷建立在事實的基礎上。三是溝通的原則?？己巳嗽趯Ρ豢己苏哌M行績效考核的過程中，需

要與被考核者進行充分溝通，聽取被考核者的意見，使考核結果公正、合理，能夠促進績效改善。四是時效性原則?？冃Э己耸菍己似趦裙ぷ鞒晒木C合評價，不應將本考核期之前的表現強加于本次的考核結果中，也不能取近期的業績或比較突出的一兩個成果來代替整個考核期的業績。

　　(三)落實責任，加強保障

　　把績效管理工作與醫院中心工作緊密結合起來，落實崗位責任，加強目標管理，提高工作人員的履職力、執行力。堅持責任分工與目標約束統一，堅持“重激勵、硬約束、嚴考核”的原則，對各項重點工作執行責任分工，嚴格考評，以機制激發活力，按照責任分工,建立抓落實的責任體系，將責任分工與目標約束統一起來，以各項具體目標的確定和完成作為責任分工的主要落腳點。醫院將出臺相關政策，確?？冃Ч芾砉ぷ鞯捻樌七M，各科室要積極配合醫院績效管理工作，確保我院績效管理工作有力有序開展。

　　zz區人民醫院

　　二〇**年三月二十日

篇2：區人民醫院質量績效管理年活動實施方案

　　20**年區人民醫院質量績效管理年活動實施方案

　　為積極響應區衛生局的質量績效管理年活動，進一步提高執行力，改進工作作風，通過管理理念的轉變和管理機制的創新，推動醫院工作的持續改進，提高管理能力和服務水平，根據《zz區衛生系統20**年質量績效管理年活動實施方案》、《zz區衛生系統責任白皮書》及市區衛生工作會議的有關要求，結合醫院實際，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　貫徹落實***，以李平書記在衛生系統調研時提出的“科學發展上水平、解放思想補差距、人民群眾得實惠、學科建設須保障”的要求，圍繞區衛生局《三年發展規劃綱要》，按照“加強學科、注重內涵、科學管理、提高績效”的發展思路，大力推行法治、陽光、創新理念，通過建立以工作實績為核心的評價標準，以質量績效管理為手段，充分發揮績效管理的導向、激勵和約束作用，形成醫院管理工作績效評估長效機制，促進醫院快速發展，為人民群眾提供優質、高效、低耗的醫療服務。

　　二、組織機構

　　成立醫院質量績效管理年活動領導小組，負責全院質量績效管理的實施和評估，小組成員為：

　　組 長：zz

　　副組長：zz

　　成 員：zz

　　全面負責全院的績效管理工作。制定全院績效管理工作方案，并監督實施。解決績效管理工作中遇到的新問題，負責績效管理工作中爭議的裁決。領導小組下設辦公室。

　　辦公室主任由zz兼任。

　　辦公室成員：zz

　　具體負責全院績效管理日常工作及領導小組交辦的其他事宜；綜合掌握全院績效管理工作動態，調查研究工作中的新情況、新問題。

　　三、績效目標

　　探索建立符合醫院實際的績效指標體系和績效考核體系，完善組織健全、管理科學、運行規范、持續改進的工作機制。在建立績效指標體系過程中，體現“三性五要素”，即指標的“科學性、針對性、有效性”，程序的“職責、目標、監督、評估、問責”五要素；在實施績效指標考核過程中，分“三個層面”和“三個方面”。

　　(一)三個層面

　　績效管理需要全員參與，通過提高個人的績效，進而提高整個組織的績效。但不同層面的員工，在績效管理中發揮的作用是不同的。根據在績效管理中職責的不同，我們把全體人員分為三個層面，即覆蓋 “領導班子(領導決策層)、中層干部(管理執行層)、基層員工(實際操作層)”。

　　(二)三個方面

　　績效指標體系主要內容包括行政績效、經濟績效、服務績效三方面。

　　1.行政管理績效。是指醫院領導班子及各個職能部門以及相關的下屬科室的組織職能的實現程度和效果，包括該部門履行職責的情況、執行上級政策的效果、為臨床提供服務的數量和質量等。通過對行政工作規范、效率和執行力三方面的管理，全面推行陽光理政、陽光衛生、陽光服務、制度唯上、責任唯上、質量唯上的理念，進行過程控制，實行責任閉環，切實履責問責，提高工作執行力。

　　2.經濟管理績效。主要包括醫院經濟效益和資金使用的合規性(資金使用過程中法律法規的執行情況、管理是否符合規定的程序)、經濟性(是否符合預算)、效率性(使用是否合理)及效果性(目標的實現程度)等方面的內容。通過加強對收入結構、成本結構、支出結構三方面的經濟管理，重點加強預算管理和審計監督，不斷提高衛生經濟管理能力和績效水平。經濟管理績效指標主要是經濟運營過程和經濟運營結果。

　　3.業務管理績效。主要指醫院工作效率、服務能力和服務水平，包括業務數量、服務質量等方面。以持續推進基礎質量管理和堅持推進學科建設能力為重點，以“立足服務、提高水平、突出特色、樹立品牌”為目標，以各項工作指標的完成情況來考評業務績效，嚴格考評制度，規范操作流程，優化服務流程，提升服務效能。業務管理績效指標主要有醫療服務數量、醫療服務質量等內容。(具體詳見另文)

　　四、績效考核

　　(一)管理層考核

　　1.考核周期

　　管理層績效考核包括月度績效考核、半年考核及年度績效考核。月度考核一月開展一次，考核實施時間本月最后一周至下月8日(醫德醫風為每月最后一周，社康檢查為每月25日，質控檢查為每月28日，安全檢查為每月8日)；半年考核在每年7月上旬進行；年度考核一年開展一次，年度考核時間是12月31日至第二年1月31日。

　　2.考核對象

　　包括院領導班子成員、分院領導及中層干部(含科室主任、副主任、正副護士長)。

　　3.考核方法

　　院領導班子成員由醫院質量績效管理活動領導小組對其履責情況、工作任務、工作質量及規范管理等進行考核，具體考核內容見《zz區人民醫院管理績效問責制度》。對符合問責條件的，按照制度規定方式進行問責。

　　分院領導、中層干部由分管院領導根據《zz區人民醫院管理績效問責制度》中的考核內容進行考核，針對考核結果進行績效溝通，并提出新的績效計劃。需問責的，提交院黨政聯席會議審定后進行問責。

　　半年考核主要是根據《20**年度zz區衛生系統白皮書》中的要求，對醫院行政績效、經濟績效和業務績效三方面的推進情況進行自評，并進行績效分析，制定績效改進計劃并組織落實。

　　(二)科室考核

　　1.考核周期

　　包括月度及年度績效考核。

　　2.考核對象

　　科室考核包括職能科室、臨床科室、其他部門(分院、社康中心等)。

　　3. 考核方法

　　科室績效管理分行政管理績效、經濟管理績效、業務管理績效三個方面進行考核，具體指標見《zz區人民醫院20**年度院科二級綜合目標責任書》。每一指標

體系總分為100分，三大指標體系的計算總分值的權重分別為0.2、0.6、0.2?？己丝偡种禐?00分。

　　職能科室績效由臨床科室、分管院領導及領導班子共同進行考核。臨床科室、分院及社康中心由各相關職能科室根據分管業務進行考核評分后，質控科進行匯總打分?？己私Y果通過院周會、醫院信息簡報等形式及時反饋給被考核科室，同時，相關職能科室及分管領導應及時與科室進行溝通，制定整改措施，有效促進質量績效的動態持續改進。

　　對業務數量、業務收支等績效指標，除在年終進行重點考核外，還納入月考核指標，尤其對可能影響年度計劃完成的科室，醫務科、護理部、社康部等職能科室及分管領導應與相應科室共同進行績效分析，提出改進計劃并組織落實。

　　(三)員工考核

　　1.考核周期

　　員工績效以年度考核為主。

　　2.考核對象

　　員工考核包括各科室所有在崗員工。

　　3.考核方法

　　員工考核由醫務科、護理部、黨辦、人事科、科教科分別根據各崗位職位說明書的要求及評分標準進行考核。職能科室員工的考核工作分別由主管院領導、院辦、黨辦、人事科負責考核?？己私Y果與員工月度和年度績效工資、任用、年終考核、晉升、外派進修學習等掛鉤。具體考核方法及標準見附件：zz人民醫院員工質量績效考評實施辦法。

　　五、結果應用

　　對于考核結果，一方面，要作為績效溝通的依據。由相關院領導、職能科室(考核人)將績效考核結果及評價反饋至相關科室或個人(被考核人)，并負責督促制定新的績效計劃和整改措施，將整改要求納入下一輪績效考核指標。另一方面，要進行相應的獎懲，并做到“三個結合”，即“與年終考核評先評優職稱晉升等相結合”、“與部門負責人及分管領導的管理績效問責相結合”、“與績效工資分配相結合”,對各責任人和科室實行獎優罰劣、行政問責。

　　(一)月度考核結果的應用

　　1.行政問責

　　科室月考核結果與本科室、職能科室中層干部及主管領導的問責相結合，具體見《zz區人民醫院管理績效問責制度》。對科室月考核累計扣分達5分以上，分管領導與主要負責人要進行談話，尤其是工作量未達標，可能影響全年計劃完成的科室，相關職能科室、分管領導應與科室負責人進行溝通，共同進行績效分析，制定績效改進計劃并組織落實，保證科室績效水平的持續提高。

　　2.經濟獎懲

　　科室月度考核結果與科室月績效工資掛鉤?？剖以驴冃Э己说梅诌_標(≥90分)，科室可全額發放績效工資(K值取1)，若不達標，科室實際得分的達標率與科室應分配月績效工資相乘作為科室月績效工資。醫療、護理、質控、科教、防保、院感、醫保和財務等方面管理設立單項獎罰，根據我院院規和上級的有關規定，確定獎罰標準，在每月檢查中，若發現表現突出或違規情況，則按規定獎勵或扣罰到責任人或責任科室，并直接在當月績效工資中獎勵或扣除。

　　(二)年度考核結果的應用

　　1.行政問責

　　科室年考核結果與本科室、職能科室中層干部及主管領導的年終考核問責相結合，具體問責方式見《zz區人民醫院管理績效問責制度》。

　　2.經濟獎懲

　　(1)科室考核：科室年終績效工資由醫院計算出全院人均年終績效工資，再根據各科室人數及科室年終考核達標率進行分配。具體計算方法見《zz區人民醫院20**年績效工資分配方案》。

　　(2)員工考核：個人年終考核結果作為年終績效工資二級分配的依據之一。各科室應將員工考核納入二級績效工資分配方案。

　　3.評先評優及職稱晉升

　　(1)科室考核：對于年終考核出現以下結果的科室，取消其年度評先資格：業務量未完成任務；年終考核不達標。

　　對于月考核評分均高于95分，年終考核得分在前2位的科室,適當增加其工作人員年度考核優秀的比例。

　　(2)員工考核：單項醫德醫風60分以上且總分達180分以上者，作為年度考核評優入圍的優先條件，參與全院的評優。根據員工職位目標考評結果，按相同專業、相同職稱排列，作為下一年度職稱評聘的依據之一。排名靠前的員工下一年度外派進修學習予以優先。單項醫德醫風不足20分，或總分少于140分，或發生嚴重差錯事故者，取消下一年度高一級職稱的評聘資格。對于連續2年單項醫德醫風不足20分，或總分少于140分的員工，給予轉崗或待聘處理。

　　六、工作要求

　　在質量績效管理中，要堅持實事求是，客觀公正，實現持續改進。要圍繞工作重點、工作舉措、工作細節、工作督查、工作反饋五個環節抓好落實。

　　(一)提高認識，講求實效

　　開展質量績效管理年活動是實現我院科學發展上水平的重要舉措，是醫院20**年的主要工作，全體員工應深刻認識績效管理的重要意義，強化責任意識，認真貫徹落實區衛生局和醫院的有關精神，確保質量績效管理科學規范，取得實效。要提高效能，改善管理，加強監督，檢查任務落實情況和各項工作履行情況及效果。中層以上管理干部要積極參加績效管理理論知識及具體操作的業務培訓，提高質量績效管理能力和水平，確?？冃Ч芾眄樌七M。

　　(二)科學管理，合理評估

　　一是堅持過程控制與結果導向并重，結合醫院的職能定位和目標結果，不斷探索完善質量績效評估體系，使其趨于科學、合理、剛性和便于操作，做到過程控制和結果導向并重；二是堅持制度建設與制度落實并舉，細化量化各項工作任務，開拓性、前瞻性地開展工作，完善質量績效管理的相關制度，堅持制度建設與落實并舉,積極有效地強化質量績效管理工作；三是堅持績效評估與監督檢查結合，將評估與決策調校、監督檢查、過錯追究、訓戒問責統一起來，加大監管力度；四是堅持內部評估與外部評估結合，根據20**年度zz區衛生工作白皮書進行內部評估。引入第三方進行外部評估。將內部評估與外部評估相結合實施考核，并采取切實可行的措施，不斷提高醫院績效水平。

　　績效考核注意以下原則：一是公開的原則?？己诉^程必須是公開的、制度化的。二是客觀的原則。要用事實說話，評價判斷建立在事實的基礎上。三是溝通的原則?？己巳嗽趯Ρ豢己苏哌M行績效考核的過程中，需

要與被考核者進行充分溝通，聽取被考核者的意見，使考核結果公正、合理，能夠促進績效改善。四是時效性原則?？冃Э己耸菍己似趦裙ぷ鞒晒木C合評價，不應將本考核期之前的表現強加于本次的考核結果中，也不能取近期的業績或比較突出的一兩個成果來代替整個考核期的業績。

　　(三)落實責任，加強保障

　　把績效管理工作與醫院中心工作緊密結合起來，落實崗位責任，加強目標管理，提高工作人員的履職力、執行力。堅持責任分工與目標約束統一，堅持“重激勵、硬約束、嚴考核”的原則，對各項重點工作執行責任分工，嚴格考評，以機制激發活力，按照責任分工,建立抓落實的責任體系，將責任分工與目標約束統一起來，以各項具體目標的確定和完成作為責任分工的主要落腳點。醫院將出臺相關政策，確?？冃Ч芾砉ぷ鞯捻樌七M，各科室要積極配合醫院績效管理工作，確保我院績效管理工作有力有序開展。

　　zz區人民醫院

　　二〇**年三月二十日

篇3：X院醫院感染管理年度工作總結

　　X院醫院感染管理年度工作總結

　　20xx年我院醫院感染管理工作按照醫院總體部署，認真貫徹落實衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院空氣凈化管理規范》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理法律法規，強化環節質量管理及全院醫院感染知識培訓，嚴格各項質量及考核，降低了醫院感染發病率，保證了院內感染防控質量，全年醫院感染發病率0.29%，消毒滅菌合格率100%，抗生素使用比率明顯下降，有效了醫院感染發生,確保了醫療安全。全年未發生感染暴發事件，感染管理水平再上臺階。

　　一、加強組織管理、完善規章制度

　　1、根據我院規模的擴大，實際發展的需求，重新調整了醫院感染管理委員會機構，更新了三級網絡組織，對各科室院內感染監控小組人員進行了重新調整，強化科室醫院感染管理，明確監控人員院內感染工作職責，使各項規章制度得到了落實。

　　2、明確和落實醫院感染管理委員會職責，召開醫院感染管理委員會會議4次，討論醫院感染管理的工作內容，審議修定規章制度和重點部門醫院感染操作規程(SOp)，指導全院醫院感染預防與控制工作，并及時有效的解決了醫院感染管理工作的困難和問題。

　　3、以二級綜合醫院等級評審為契機，在原有規章制度基礎上，根據衛生部印發的《醫療機構消毒技術規范》、《醫院空氣凈化管理規范》等要求不斷改進和完善，并結合本院實際修訂相關規章制度，并通過醫院感染管理委員會審議后制定成冊，下發全院。醫院感染管理科定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　4、制定醫院感染控制各種流程：如洗手流程、醫療廢物處理流程、職業暴露處理流程、醫院感染暴發處理流程、醫院突發公共衛生事件處理流程，以及各種診療操作流程等，并組織學習，使醫務人員工作流程化，便于操作，便于記憶。

　　5、隨著醫院規模的擴大、科室的增多、床位的增加、人員的變動，根據《醫院感染暴發報告及處置管理規范》的要求，對醫院感染暴發報告管理責任制、醫院感染暴發及突發事件監測、調查、報告與控制制度，工作流程、醫院感染暴發及突發事件應急處置預案等再次進行了修訂、完善，通過醫院感染管理委員會審議后制定成冊，并以醫院文件形式下發全院各科。責任制強調了組織機構、各部門職責，明確了責任追究制度，醫院感染暴發及突發事件應急處置預案則明確了應急組織體系職責、暴發及突發事件分級、上報時限、報告程序、處理流程、處置措施等，要求全院職工為最大程度的減少醫院感染突發事件對醫患健康造成的危害，以責任制為準繩、預案為準則，確保醫患身心健康與生命安全。

　　6、為了加強多重耐藥菌醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》的要求，進一步規范了多重耐藥菌監測管理，制定了目標性監測方案，相關制度、工作流程。要求微生物室和臨床密切合作，一旦發現多重耐藥菌，感染管理科及時下發指導書，督導臨床科室消毒、隔離措施的落實，采取相應的干預，通過強化預防與控制措施的落實，防止了多重耐藥菌在我院的傳播，避免了醫院感染暴發。

　　7、將醫院感染控制質量納入醫院總體質量考核：根據河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準在原有考核標準基礎上，又進一步完善了醫院感染質量控制與考評制度，細化了醫院感染質量綜合目標考核標準，根據綜合目標進行督查，每月對臨床各科檢查中發現的問題進行匯總、整理及反饋，并提出整改措施，嚴格按照院內感染管理制度和院內感染質量考核標準進行處理，全面檢查和處理有關院內感染預防與控制各方面的工作，使整個醫院感染控制工作進入了規范化的管理軌道。

　　二、明確工作重點、加強醫院感染監測：

　　1、全面綜合性監測：20xx年共監測住院病人8933例，20xx年全年醫院感染率0.29%，較去年全年院感率0.67%低38個百分點。院感科每月統計醫院感染發生率，感染部位及病原菌檢測情況，每季度分析醫院感染危險因素，及時有效提出防控措施。

　　2、消毒滅菌效果及環境衛生學監測：每月對各科室無菌技術、消毒隔離技術(如各種侵入性無菌操作)無菌物品有效期、內窺鏡、醫務人員手、使用中的消毒液及消毒物品、滅菌物品以及空氣等進行監測，尤其加強了重點部門如手術室、ICU、供應室、產房、血液凈化中心、內鏡中心、口腔科、急診科、兒科、母嬰病房等科室的管理工作。全年空氣采樣368份，物體表面采樣368份，高壓滅菌生物指示監測98份，無菌物品合格率100%。醫務人員手66例，消毒劑66份，透析用水18份，透析液20份，對各項監測中不符合衛生標準的，及時反饋科室查找原因，提出整改措施，再次監測，整改效果。

　　3、紫外線燈管強度監測：對新購進紫外線燈管每批次進行了抽檢，每半年對全院臨床科室、醫技科室、門診等使用中的紫外線燈管強度進行了監測，共監測燈管230支;合格228支;不合格2支。對于不合格的燈管及時進行更換。再次監測至合格。

　　4、規范了消毒藥械、一次性醫療用品管理：對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行監督管理：審核產品相關證件，包括衛生許可證、衛生許可批件、經營許可證，并到臨床各科檢查存放使用情況，對發現的薄弱環節或問題都做了詳細記錄，并給與及時反饋、指導、立即整改。

　　5、目標性監測:綜合ICU醫院感染監測，20xx年全年共監測149例;其中使用動靜脈插管病人511例;使用呼吸機病人數123例;使用留置導尿管病人數397例;導管相關血流感染例數0例;呼吸機相關性肺炎感染例數4例;留置導尿管相關泌尿系感染例數0例，綜合ICU全年醫院感染發生率約為5.97%，較20xx年的11.11%明顯下降，院感科將不斷加強監督與管理。

　　6、醫院感染患病率調查：20xx年10月28日0時-12月2日24時，對全院在院患者進行醫院感染患病率調查，本次調查應查人數313人、實查人數313人;實查率100%，其中醫院感染病例30例，患病率9.58%。感染部位構成中為下呼吸道感染、泌尿道感染、胸腹腔感染。匯總數據較去年有所上升，但與前瞻性全面病例監測的發病率相近，說明現患率調查可以反映總體醫院感染發病率水平。

　　7、感染流行、暴發監測：全年未監測到醫院感染流行、暴發事件。

　　8、細菌耐藥性監測：每季度對送檢標本中檢出的病原微生物進行統計，并剔除相關病例，統計分析排在前十位的細菌名稱及其耐藥性情況，尤其要注意臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率。通過監測及時掌握重要耐藥細菌的變化，科室分布及其影響因素，為指導臨床抗生素合理應用和醫院感染的預防控制管理提供科學依據。并且每季度向全院通報以上分析內容結果，上報院領導和醫院感染管理委員會。遇醫院感染暴發或某種特殊菌株流行等特殊情況時，及時進行信息的通報。

　　9、多重耐藥菌監測：加強與微生物實驗室合作，建立多重耐藥菌監測機制。微生物室建立多重耐藥菌登記本，監測到多重耐藥菌患者時登記并及時電話通知所在的臨床科室和醫院感染管理科;臨床科室接到“多重耐藥菌”的報告，立即報告科主任、護士長，采取相應的預防控制措施。如確診為醫院感染的，必須在24 小時內填卡上報至醫院感染管理科;我科建立多重耐藥菌登記本，當電話接到微生物實驗室上報的“多重耐藥菌”，先登記并及時電話告知臨床科室采取相應的預防控制措施，然后將多重、泛耐藥菌醫院感染控制指導書下發到科室，并對科室所采取措施進行督導檢查、干預，防止多重耐藥菌傳播，避免醫院感染暴發。