醫院管理年活動實施方案

　　一、指導思想

　　堅持以***為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，針對醫院管理和發展中存在的問題，落實院長責任，充實醫院內涵，優化執業環境，提高醫療質量，保障醫療安全，改進服務作風，控制醫藥費用，維護群眾利益，努力構建和諧醫患關系，通過深入開展醫院管理年活動，逐步建立科學、規范的醫院管理制度，促進社會主義和諧社會建設。

　　二、活動范圍

　　在全市各級各類醫院范圍開展醫院管理年活動。

　　三、主要內容

　　(一)加強應急醫療救治體系建設，全面提高應急醫療救治能力

　　1．建立和完善急救醫療服務體系，加強院前急救體系專業化建設。完善院前急救體系管理制度，規范服務行為，加快專業人才培養，院前急救醫療機構和醫院職責明確并有效落實。

　　2．加強醫院急診科建設。有院前急救——院內急診有效、快速銜接的工作機制和工作流程，“綠色通道”暢通，高效；醫院急診對急危重癥患者搶救迅速、規范，有保障患者先救治后付費的制度。院內急診符合《醫院管理評價指南(20**版)》有關要求。

　　3．開展應急醫療衛生救援演練，適時開展院前急救二院內急診聯合演練，定期檢查“綠色通道”工作機制和工作流程落實情況，提高應急醫療衛生救援能力。

　　(二)強化急診科青年醫師基本技能崗位訓練和競賽

　　1．各級各類醫療機構要制定急救知識繼續教育培訓規劃和方案，落實工作措施。培訓內容要緊扣最新急救理論和臨床急救工作的薄弱環節，注重知識、技術的實用性，注重引進新項目、新技術，做到學以致用。特別是對急診種青年醫生要全面進行“基礎理論、基本知識、基本技能”(簡稱“三基”)的培訓。

　　2．市衛生局組織開展市級醫院急診科青年醫師基本技能崗位競賽?？h(市)區級衛生行政部門組織本轄區急診科青年醫師基本技能崗位競賽。

　　(三)實施單病種質量控制

　　急性心機梗死；

　　心力衰竭；

　　住院病人社區獲得性肺炎；

　　缺血性腦梗死；

　　髖膝關節置換術；

　　冠狀動脈旁路移植術。

　　六項單病種質量控制指標見附件(附件略)。

　　(四)加強藥事管理，合理使用抗菌藥物

　　1．嚴格執行衛生部《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》，全面推行藥品通用名制度，建立健全臨床藥師制度，嚴格執行處方點評制度。建立健全麻醉藥品、精神藥品管理制度和措施，保障麻醉及精神藥品使用的安全性、合理性。

　　2．嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》中關于預防用藥指導原則的有關規定，糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現象，建立醫療機構抗菌藥物用量動態監測制度，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理應用抗菌藥物的現象，切實加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理。

　　3．醫療機構藥事管理委員會應履行指導本機構合理用藥的工作職能，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作和培訓及監督工作。積極參與本地區“抗菌藥物臨床應用監測網”和“藥物不良反應監測網”的工作，認真做好抗菌藥物和藥品不良反應監測工作，建立藥品安全預警、干預措施，提高用藥安全。

　　(五)加強醫療技術管理，建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價扣檔案管理制度

　　各醫療機構必須建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。

　　(六)醫療安全管理

　　1．制訂重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序，鼓勵及時、主動報告醫療安全(不良)事件，認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故。

　　2．建立和完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通及醫患溝通制度。

　　3．嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，做到正確執行醫囑。

　　4．嚴格執行各種診療工作常規，防止手術患者，手術部位及術式發生錯誤。

　　5．防范與減少患者墜床與跌倒等意外事件的發生。

　　四、工作目標

　　為科學、準確、客觀評價醫院，指導醫院加強內涵建設，在總結《醫院管理評價指南(試行)》實施3年來經驗的基礎上，衛生部組織進行了修訂，已形成《醫院管理評價指南(20**年版)》，這是建立我國醫院管理評價指標體系的重要基礎，是國家醫療質量保障與持續改進體系建設的重要組成部分，重點適用于三級綜合醫院。昆明市各級各類醫院在總結3年醫院管理年活動的基礎上，應對照《醫院管理評價指南(20**年版)》相關內容，廣泛調研，尋找不足，研究解決方法，采取有力措施，不斷提高醫院管理水平。

　　五、工作要求

　　(一)切實加強領導．提高對醫院管理年活動的認識

　　連續三年開展的醫院管理年活動，是醫療衛生系統堅持以人為本，貫徹***，促進醫療衛生事業健康發展，解決群眾反映的突出問題；構建和諧社會的一項重大舉措。全面實現醫院管理年活動的目標和要求需要

不懈努力，各級衛生行政部門和各級各類醫院要不斷總結經驗，切實提高對醫院管理年活動的領導，做好再宣傳、再發動工作，采取有效措施，確保醫院管理年活動各項目標的實現。

　　(二)強化衛生行政部門的管理職能，確保醫院管理年活動收到實效衛生行政部門必須堅持依法行政，加強政策引導，建立健全醫療質量控制與評價體系，制訂圍繞工作重點的具體措施，要以點帶面，全面提高醫院管理水平。

　　(三)突出工作重點，切實保證醫院醫療服務質量的持續改進20**年的醫院管理年活動以落實院長責任、改進醫院管理、改善服務態度、加強醫患溝通、規范診療行為、樹立安全意識、控制醫療收費等為重點，全面促進醫院管理的科學化、標準化、規范化。

　　(四)做好總結交流，促進醫院管理年活動開展上升到一個新層面

　　連續幾年的醫院管理年活動，很多地方和醫院創造了很多好做法、好經驗。各級衛生行政部門要及時總結經驗，采取多種方式推廣交流。對于扎實工作，成效顯著的要予以表彰。

　　(五)建立長效常態管理機制，進一步將醫院管理年活動向縱深推進

　　加強和改善醫院管理，是m.airporthotelslisboa.com一項長期任務。連續3年的醫院管理年活動結束后，各地要對照目標、任務和要求，探索建立醫院管理評價制度和長效機制，逐步轉入醫院的常態管理，不斷提高醫療服務的水平和質量。將醫院管理年活動向縱深推進。

　　六、實施步驟

　　(一)準備和部署(20**年7—8月)

　　1．下發實施方案，對20**年昆明市醫院管理年活動進行全面部署。

　　2．各縣(市)區衛生局制定本轄區內醫院管理年活動實施方案，明確20**年工作目標和任務。

　　3．根據本方案要求，廣泛宣傳動員，充分調動醫院開展醫院管理年活動的工作積極性。

　　(二)組織實施(20**年9月一20**年5月)

　　1．認真貫徹落實。各級各類醫院要根據20**年醫院管理年活動工作目標和重點要求，結合醫院實際，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。

　　2．加強督促指導。各級衛生行政部門要加強對醫院開展管理年活動進行認真指導并對活動的落實情況不定期地進行督導，確?！搬t院管理年”活動有效開展。

　　3．組織重點檢查。各級衛生行政部門圍繞醫院管理年活動工作目標及重點要求組織檢查組對醫院開展情況進行檢查，并通報檢查結果。

　　(三)總結交流(20**年5月)

　　全面總結各地開展醫院管理年活動的經驗及成效，交流加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施。表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型，研究制定加強醫院管理與評價的長效機制。

　　各縣(市)區衛生局及各市級醫院于20**年4月20日前將20**年度醫院管理年活動工作總結報市衛生局醫政處(電子郵箱：)。

篇2：縣人民醫院醫院管理活動自查情況整改措施

　　縣人民醫院“醫院管理年”活動自查情況及整改措施

　　20**年*月*日，我院“醫院管理年”活動領導小組對我院“醫院管理年”活動開展情況進行了督導檢查，主要就醫療、護理質量、安全、藥劑、院感、信息等方面工作進行了檢查，現就檢查情況通報如下 ：

　　一、以下方面需要繼續保持發揚：

　　1、醫療質量及醫療安全管理制度健全。

　　2、在醫療過程中，通過對病歷檢查反映出12個核心制度落實情況比較好，特別是審批制度，知情同意書落實到位。

　　3、臨床用血方面，審批制度落實100%，成分輸血100%。

　　4、醫務人員培訓，繼續再教育工作力度較大。

　　5、病歷書寫及時 、準確，無丙級病歷。

　　二、存在的問題：

　　1、病歷書寫方面，大病歷書寫者與審閱醫師簽名為同一人；長期醫囑中，用藥更改后無病程記錄；文書中時間標注未到分鐘的現象時有發生；處方書寫未執行新的《處方書寫管理辦法》等。

　　2、上級醫師查房制度方面，病人住院期間，每周應有1次或1次以上副主任醫師或以上醫師查房并有查房記錄；危重病人1周內應有2次或2次以上上級醫師查房；手術病人術后3天內應有科主任查房并有查房記錄，病程記錄中未反映出來。

　　3、在抗生素使用方面，有臨床使用限制制度，但無藥敏試驗。

　　4、心肺復蘇方案未更新。

　　5、依法執業方面，醫護抽查8人，有6人現場看到執業證書及注冊，另外二人相關證件在家里。

　　6、中醫適用技術推廣工作應進一步加強。

　　7、護理方面：護理質量管理條理要清晰；科室質量控制與護理部要一致；護理病歷有涂改現象；法律法規學習不足；應急預案有待進一步完善等。

　　8、藥劑方面：一是要盡快完善zz縣人民醫院用藥基本目錄；二是要加強藥品不良反應監測工作。

　　三、整改措施及效果

　　1、在全院范圍內認真及時通報檢查組對我院“醫院管理年”活動進行督導檢查過程中發現的問題，并在一周內提出了整改措施并加以落實。

　　2、繼續加強“醫院管理年”活動的廣泛宣傳學習，對照《zz縣人民醫院“醫院管理年”活動實施方案》細化落實，總結經驗，查找不足，及時改進。

　　3、認真落實醫院規章制度和人員崗位責任制，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，強化醫療質量，維護醫療安全，關于檢查中發現危重病人查房、手術病人術后3天內的上級醫師查房制度等已落實到位。對于病歷文書方面存在的問題，嚴格按照病歷書寫基本規范和管理制度整改落實，存在的問題均已得到糾正。

　　4、組織醫務人員認真學習《抗菌藥物使用臨床應用指導原則》，落實我院《抗生素使用的相關規定》，堅持抗菌藥物的分級使用，合理用藥，因病施治，提高臨床使用抗生素前進行細菌培養和藥敏試驗的比率。

　　5、完善用藥基本目錄，加強藥品不良反應監測。聘請州不良反應監測中心專家來我院，為廣大醫務人員進行了藥品不良反應監測工作的專題講課，使全院醫務人員對藥品不良反應工作有了更深的認識。

　　6、所有醫務人員均有相應的資格證書和執業證書，嚴把準入關，根據檢查組的要求，醫院建立了醫務人員執業資格證書和執業證書檔案。

　　7、加強業務學習，提高醫務人員的診療服務水平，組織全院醫務人員對新的心肺復蘇（CPR）急救等技術進行培訓學習，增強急診急救意識，提高急救水平。

　　8、對醫療護理相關的法律知識組織醫護人員學習，已組織一次全院護理人員法律法規知識培訓，并利用朝會、護士例會組織學習。組織全院醫務人員學習新的《處方管理辦法》，處方書寫和處方管理嚴格按照新的《處方管理辦法》執行。

　　在今后的工作中，我院將以此次檢查督導為指針，認真落實“醫院管理年”活動的相關精神，積極總結工作經驗，發揚成績，查找問題，針對不足和存在的問題，積極進行整改，全面提高我院的管理水平和醫療服務質量，更好地為服務于全縣人民。