20**年上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案

　　為深入貫徹落實《衛生部辦公廳關于印發**年“醫療質量萬里行”活動方案的通知》(衛辦醫政發〔**〕82號)的精神，結合醫院管理年活動和“平安醫院”創建工作，根據本市實際情況，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　深入貫徹落實黨的**大、**屆三中全會和中央經濟工作會議精神，認真學習實踐***，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

　　二、活動范圍及主題

　　**年上海市“醫療質量萬里行”活動范圍為本市各級各類醫療機構(包括民辦醫療機構)，重點是公立醫院。

　　活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

　　三、活動原則

　　(一)內涵建設與社會宣傳相結合。醫療機構按照本活動方案有關要求強化醫療質量管理，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識。

　　(二)全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。

　　(三)醫院自查與行政督導相結合。醫療機構按照本方案，對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。本市各辦醫主體(區縣衛生行政部門、申康醫院發展中心、各有關大學)對所轄醫院“醫療質量萬里行”活動進行本系統的全覆蓋督查。市衛生局組織全市性的“醫療質量萬里行”活動督導檢查工作。

　　(四)當前任務與長遠建設相結合。在**年“醫療質量萬里行”活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索提高醫療質量、保障醫療安全的長效管理機制。

　　四、組織管理

　　(一)市、區縣衛生行政部門分別成立“醫療質量萬里行”活動領導小組和辦公室，分別負責全市及區縣所轄醫療機構(包括本區的部隊、企業、民辦醫療機構)“醫療質量萬里行”活動的指導、評價和督查工作。市衛生局“醫療質量萬里行”活動領導小組名單見附件2。

　　各區縣衛生行政部門“醫療質量萬里行”活動領導小組應按照市衛生局的統一部署，結合轄區實際情況，負責本區縣“醫療質量萬里行”活動的具體實施，并定期向市衛生局書面報告活動進展情況。

　　(二)各醫院應成立“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責本單位“醫療質量萬里行”活動的具體實施，根據方案要求，加強組織領導，制定工作計劃，落實工作責任，確保各項活動順利實施。

　　五、活動內容

　　(一)廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。(市衛生局責任部門：新聞宣傳處、醫政管理處)

　　1、開展對醫療機構相關工作人員的培訓教育。各單位要加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識;要加大對醫療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

　　2、開展公眾就醫知識宣傳教育。各單位可采取現場講座、電子視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，通過相關科普讀物和宣教材料，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

　　3、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

　　(1)充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的積極作用。在上海衛生信息網開辟專欄，宣傳各單位“醫療質量萬里行”活動的先進做法和經驗;協調本市主流媒體開展采訪報道，積極宣傳“醫療質量萬里行”活動。

　　(2)加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出安全。大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

　　(3)加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳等行為予以通報、曝光等。

　　4、在《上海大眾衛生報》開設專欄，宣傳普及合理用藥、醫療技術臨床應用管理等方面的知識，并組織開展相關知識競賽活動。

　　(二)以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。(市衛生局責任部門：醫政管理處、醫療服務監管處)

篇2：醫療管理：醫療質量管理制度

　　醫療管理-35 項九、醫療質量管理制度

　　1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

　　2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　2.1 醫院設置的質量管理與改進組織(例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

　　2.2 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程;

　　2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

　　2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

　　2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，

　　3.2 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

　　4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

　　4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

　　4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

　　5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規;醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

　　7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

　　9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

篇3：第一醫院醫療質量管理制度

　　第一醫院醫療質量管理制度

　　一、醫療質量管理制度

　　1. 醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

　　2. 醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　(1)樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

　　(2)質量管理以控制預防為主的思想。

　　(3)系統管理的思想。

　　(4)標準化管理的思想。

　　(5)科學性與實用性統一的思想。

　　(6)對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

　　3. 開展全院性質教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

　　4. 各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

　　5. 對質量觀念弱者要進行強化教育。

　　二、醫療質量管理領導小組制度

　　醫院質量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作 ，辦事機構在院(分級)辦公室?？剖屹|量控制小組在科主任領導下進行工作。

　　1.醫院質量管理領導小組制度

　　(1)根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

　　(2)研究提高質量的方法和控制手段。

　　(3)對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

　　(4)隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

　　2.科室質量管理小組制度：

　　(1)根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

　　(2)隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

　　(3)收集對質量進行分析，向科領導匯報。

　　(4)收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院(分級管理)院辦公室聯系。

　　三、醫院(護理、醫技)質量管理方案

　　1.全院實行在院長、業務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療護理質量小組，對醫療護理質量進行監督、檢查指導。由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

　　2.科室應根據醫院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。

　　3.各級各類專業人員，尤其是各級干部，要把提高醫療質量作為管理工作的 核心，作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優化目標。

　　4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。

　　5.醫院根據分級管理要求，制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發科室執行。

　　6.質量管理的重點是醫療、護理、醫技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。

　　7.每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

　　8.每季度由辦公室、醫務科、護理部組織一次全院醫療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。

　　9.每季度由院長或業務副院長將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

　　四、醫療質量主要標準與指標

　　1、醫療質量主要標準

　　(1)診斷質量標準

　　正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

　　全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

　　及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診;疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。

　　(2)療效評判標準

　　治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。

　　好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

　　(3)護理質量標準

　　按照四川省印發的《醫院護理質量標準與常用護理技術操作規程》、《四川省及縣級以上醫院護理管理規范》和《四川省預防院內感染的規定》的標準評定。

　　(4)技術操作規程

　　按照國家衛生部，四川省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書和我院編印的技術操作規程執行。

　　(5)病歷書寫標準

　　按照四川省衛生廳印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。

　　(6)工作質量標準

　　各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行?；颊?、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

　　2、全院醫療質量主要指標

　　(1)診斷質量指標

　　五、醫療質量教育方案

　　1.堅持質量第一的指導思想。

　　2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

　　3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

　　4.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

　　5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

　　6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。

　　7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫院評審。

　　六、醫療質量監督、檢查、評價方案

　　1.院科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由院辦、醫務科組織具體實施。

　　2.院質量管理委員會，每季度一次;科室、醫療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監督實施。

　　3.醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。

　　4.醫療質量檢查每月一次，由院長及業務副院長在院周會上向科主任反饋。

　　5.認真評價醫療質量

　　(1)評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。

　　(2)評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

　　A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時;治療是否正確、及時、徹底;療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發癥，院內感染，醫療缺陷等。

　　B.醫技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

　　C.統計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。

　　D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

　　E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區質控評價活動。