內鏡室醫院感染管理制度

　　1.執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢物管理制度》等。

　　2.科室醫院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作流程;配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫院感染控制質量分析，研究本科室醫院感染發生的高危因素，及時發現醫院感染流行及暴發趨勢，如有異常及時報告醫院感染管理科。

　　3.工作人員應掌握內鏡消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識培訓。

　　4.建筑原則、布局、設備、器械等應符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的規定。遵循醫院感染預防與控制的原則，區域設置合理，分區明確，流程符合功能需要。

　　5.分設獨立的內鏡清洗消毒室與內鏡診療檢查室;不同部位內鏡診療操作應分室進行或分時段進行;不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。

　　6.肝炎病毒標志物陽性、結核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進行內鏡診療，或使用“陽性”標識內鏡進行。

　　7.滅菌內鏡診療應在符合手術標準的區域內進行，執行手術區域管理要求。

　　8.內鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：

　　1)進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

　　2)凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

　　3)凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。

　　4)內鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌;清洗、消毒、滅菌時間應使用計時器控制。

　　5)禁止使用非流動水清洗內鏡。

　　9.內鏡清洗與消毒、滅菌應嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求：執行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的程序。

　　1)酶清潔劑的配置和浸泡時間按產品說明書(不少于5分鐘)，酶清潔劑應一鏡一更換。

　　2)適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的可采用2%堿性戊二醛浸泡。

　　3)2%堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘;支氣管鏡不少于20

　　分鐘;結核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡不少于45

　　分鐘;需要滅菌的內鏡必須浸泡10小時以上。

　　4)當日不再使用的內鏡消毒不少于30

　　分鐘，用75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用儲鏡柜中。

　　5)每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

　　6)采用化學消毒劑浸泡消毒的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。

　　7)采用其他消毒劑時必須嚴格按照使用說明進行操作。

　　10.活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌;滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。

　　11.彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌;非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用;注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

　　12.工作人員執行標準預防原則：

　　1)進行內鏡操作時，應穿隔離衣、戴口罩、手套，當可能出現病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡;嚴格執行手衛生規范，認真洗手或手消毒。

　　2)清洗消毒內鏡時，須穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護目鏡等。

　　13.每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用;清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

　　14.每日使用前應監測消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時立即更換，保證消毒效果;更換消毒劑時必須徹底刷洗消毒槽。

　　15.消毒內鏡每季度進行生物學監測，細菌總數<20cfu(菌落數)/件，不得檢出致病菌;滅菌內鏡每月進行生物學監測，無菌檢測合格;均做好監測記錄。

　　內鏡檢查室、儲鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘;儲鏡柜內表面、鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。

　　門診手術室醫院感染管理制度

　　1.執行衛生部《醫院手術部(室)管理規范》。

　　2.執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢物管理制度》及《麻醉手術部醫院感染管理制度》。

　　3.工作人員應具備與本科室工作有關的醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識培訓。

　　4.科室醫院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作流程;配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫院感染控制質量分析，研究本科室醫院感染發生的高危因素，及時發現醫院感染流行及暴發趨勢，如有異常及時報告醫院感染管理科。

　　5.建筑布局應遵循醫院感染預防與控制的原則，布局合理，分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。分設工作人員與患者通道，換鞋處潔污分區明確，拖鞋每日清洗消毒，專柜存放，避免與外出鞋混放。

　　6.手術室工作區域應每天清潔消毒。每臺手術結束后、連臺手術之間，應對手術間及時進行清潔消毒處理。手術間的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，采用濕式擦拭清潔、消毒。手術間常規空氣消毒每日2次，連臺手術間隔應進行空氣消毒，紫外線燈照射不應少于30分鐘。

　　7.手術安排合理，應遵循先清潔、再清潔-污染、最后污染手術的順序;特殊感染手術后執行《消毒技術規范》疫源地消毒規范的要求。

　　8.進入手術室的工作人員應當遵循下列基本要求：

　　8.1應嚴格按規定更換手術室專用的工作服、鞋帽、口罩;

　　8.2手術人員執行外科手消毒后穿無菌手術衣、戴手套，限制在無菌區域活動，只能觸及無菌物品和無菌區域;

　　8.3執行手術的醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程;

　　8.4不得在手術者背后傳遞無菌器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染;若對物品的無菌性有懷疑，應當視為污染;

　　8.5實施標準預防，合理使用防護用品，使用容器傳遞銳器，規范操作等，避免刺傷、粘膜暴露等;

　　8.6手術間門在手術過程中應保持關閉，盡量減少人員的出入;

　　8.7手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應放入指定位置后，方可離開;臨時離開手術室外出時必須更換外出衣、外出鞋，嚴禁穿手術衣、手術室內專用拖鞋外出。

　　9.應限制非手術人員進入，患有呼吸道感染、腸道感染或其它傳染病的工作人員應限制進入手術間。

　　10.手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平，一次性使用醫療用品不得重復使用。進行外科手衛生的軟毛刷、小毛巾等應一人一用，用后清洗消毒、滅菌。

　　11.無菌物品應存放在無菌物品存放間，分類、分架放置，有明顯滅菌標識及滅菌日期;一次性使用滅菌醫療用品需拆除外層大包裝存放，使用前應檢查外包裝的完整性和滅菌有效期，包裝不合格或者超過滅菌有效期的不得使用。

　　12.紡織品敷料、手術衣、滅菌物品包裝物應一用一洗，無污漬、無破洞，滅菌物品包裝物不得縫補。

　　13.腔鏡的清洗、消毒、滅菌應執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》。手術器械用后及時清除血跡、污跡等有機物，存放于密閉容器中由消毒供應中心回收集中處置。

　　14.抹布、拖布等衛生潔具應分區使用，有明確標識不得混用。

　　15.手術過程中產生的醫療廢物，嚴格分類收集，執行醫院《醫療廢物管理制度》。16.婦科手術室、耳鼻喉科手術室、眼科手術室均參照本制度執行。

　　門診醫院感染管理制度

　　1.執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手部衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢物管理制度》等。

　　2.各科室及專業門診院感小組成員認真履行職責，落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作流程。

　　3.執行《醫院感染登記報告制度》、《醫院感染暴發報告及處置應急預案》，及時報告醫院感染病例;配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　4.工作人員應具備與本科室工作有關的醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識培訓。

　　5.嚴格遵守預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，安排到指定的隔離門診或專門診室就診，做好必要的隔離與消毒。

　　6.執行標準預防原則，各診室配備流動水洗手設施，診療時執行手衛生規范。

　　7.各診室應保持整潔，空氣清新，定時通風，必要時行空氣消毒。物體表面、地面采用濕式清掃，無污染時清水擦拭，每日2次;被病人血液、體液、分泌物等污染時立即進行消毒處理。

　　8.各專業門診的換藥室、處置室、檢查室等，執行醫院《治療室、注射室、換藥室、處置室消毒隔離制度》。

　　9.中醫科進行針灸治療時須行皮膚消毒，一針一穴一滅菌，針灸針用后清潔，采用壓力蒸氣滅菌，一次性針灸針不得重復使用，在有效期內使用，廢棄針灸針用后入利器盒。

　　10.眼科門診測視力用擋眼板、眼壓計等接觸病人眼部用物應保持清潔，在急性結膜炎流行季節應一用一消毒。

　　11.皮膚科取樣刀片一用一滅菌，禁止重復使用或酒精燈燒灼消毒后使用。

　　12.B超室儀器探頭保持清潔，皮膚病、傳染性疾病等病人用后應消毒或加保護膜，涂耦合劑時容器不可直接接觸病人皮膚。

　　13.心電圖機各導聯接觸病人皮膚的部件應保持清潔，遇污染應消毒;涂導電液應使用鑷子夾持棉球，一病人一更換，鑷子、容器保持清潔，定時消毒。

　　手術部位醫院感染的預防與控制制度

　　1.病人在住院前應盡量完成術前各項檢查，治療基礎疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血癥等，能治愈或減輕的疾病，應盡量在院外予以糾正。

　　2.手術前盡可能治愈其他部位感染，并限制使用皮質類固醇。

　　3.盡量縮短等待手術時間。

　　4.做好病人手術前清潔和皮膚準備，洗澡更衣。如需去除毛發，應在剃毛后立即或在短時間內進行手術，去除方法最好采用剪毛或使用脫毛劑。

　　5.加強手術室環境衛生學管理，有呼吸道、胃腸道和皮膚感染的人員不得進入手術室。

　　6.控制手術間人數，減少人員走動，與手術無關的話不說。

　　7.手術操作人員按規定更衣、戴帽子、口罩，帽子要將頭發完全包住。認真刷手、戴無菌手套。無論手術大小，嚴禁不刷手直接戴無菌手套手術。

　　8.改進手術技巧，操作盡量輕柔，減少組織損傷，嚴格止血、縫合嚴密、不留死腔。

　　9.盡量縮短手術持續時間。

　　10.加強病房環境衛生學管理，減少陪住，嚴格探視制度。

　　11.換藥最好在換藥室進行，若在病房換藥時應停止其他護理操作，換藥前應洗手戴手套，嚴格無菌操作。

　　12.根據手術部位、手術污染程度、手術持續時間等因素采用圍術期預防性使用抗菌藥物。

　　12.1術前30分鐘～2小時使用抗菌藥物，在手術中組織暴露時，血藥濃度達最高峰。

　　12.2根據手術切口類別預防性使用抗菌藥物;

　?、耦惽锌冢菏中g時間短者，可不用抗菌藥物，若手術時間超過3小時，應根據藥物半衰期，術中追加一次用藥，術后用藥一般不超過24小時，特殊情況可延至48小時。

　?、蝾惽锌冢盒g前與術中用藥同Ⅰ類切口，術后72小時內可重復使用。

　?、箢惽锌冢簭膰g期開始按照治療性用藥原則使用抗菌藥物。

　　13.改善病人營養狀態，調節水、電介質及酸堿平衡。

　　醫務人員職業防護制度

　　1.執行《醫務人員艾滋病病毒職業防護工作指導原則(試行)》、《醫院隔離技術規范》、《醫務人員手衛生規范》、《消毒技術規范》。

　　2.工作人員應認真執行標準預防，做好個人防護，接受醫院感染相關知識培訓，強化職業安全與防范意識。

　　3.醫院為醫務人員提供必要的防護用品及設施，醫務人員執行職業防護流程。

　　4.院感重點部門依據本專業規范要求對醫務人員定期查體，必要時進行免疫接種。

　　5.醫務人員在進行診療和護理操作中，接觸病人的血液、體液、分泌物時，應戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。皮膚有破損時，應帶雙層手套。

　　6.在診療、護理操作過程中，如病人可能發生血液、體液噴濺時，醫務人員應戴護目鏡或面罩、穿隔離衣或者圍裙。

　　7.在進行消毒、滅菌工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因操作不當可能造成的人身傷害。

　　7.1.熱力滅菌時應防止燒傷或灼傷，壓力蒸汽滅菌應防止發生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

　　7.2.采用紫外線、微波消毒時應避免對人體的直接照射。

　　7.3.采用氣體化學消毒時應防止有毒、有害氣體的泄露;環氧乙烷氣體消毒劑還應嚴防發生燃燒和爆炸事故。

　　7.4.使用液體化學消毒劑時應防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

　　8.處理銳利器械和用具時應采取有效防護措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害，保證安全。

　　9.預防刺傷/割傷事件的原則：

　　9.1使用后的縫合針、刀片、針頭等銳器應當直接放入專用利器盒;

　　9.2禁止手持針頭、刀片等銳利器具隨意走動;

　　9.3禁止徒手傳遞針頭、刀片等銳利器具;

　　9.4禁止將使用后的一次性針頭等銳利器具回套蓋帽;

　　10.刺傷/割傷后立即進行應急處理：

　　10.1立即捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流;

　　10.2立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環;

　　10.3碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

　　11.發生職業暴露后立即報告本科室負責人、醫院感染管理科，填寫《醫務人員職業暴露登記表》，積極采取阻斷感染的措施。

　　特定傳染病特定人群醫療救助制度

　　根據《中華人民共和國傳染病防治法》，為體現國家對傳染病病人的關懷，控制傳染病的傳播和流行，對患有特定傳染病的困難人群實行醫療救助，減免醫療費用作為傳染病防治的重要保障措施之一。目前國家實行醫療救治減免醫療費用的特定傳染病有結核病、艾滋病等，根據國家要求，結合我院實際，制定如下相關制度及保障措施。

　　1.本制度及保障措施針對的特定傳染病為結核病、艾滋病及特定時期上級衛生行政部門指定的傳染病;特定的困難人群為農村居民和城鎮未參加基本醫療保險等醫療保障制度的經濟困難人員。

　　2.醫療救助制度：

　　2.1對我院門診就診的疑似或確診肺結核病人，應持轉診﹨推薦單到胸科醫院就診;住院期間發現的疑似或確診肺結核病人應及時請胸科醫院會診，確診后轉胸科醫院治療。

　　2.2.皮膚科、泌尿外科、婦科、產科、兒科、檢驗科等相關科室的醫務人員應為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，任何人員不得隨意泄露患者HIV感染隱私。

　　2.3醫務人員有義務向患者宣傳國家實行對農民和城市中經濟困難的艾滋病及肺結核患者免除部分檢查及治療費用的規定，對享受惠民待遇的艾滋病病人給予經濟救助的“四免一關懷”政策(后附內容)。

　　2.4出現傳染病重大疫情時，要嚴格執行先救治、后結算費用的規定，簡化入院手續、及時開展救治工作，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。

　　3.保障措施：

　　3.1嚴格執行先救治、后結算的規定，應及時開展救治工作;患者住院及留院觀察時，免交住院預交金等一切費用，辦理登記手續后直接留院觀察或入院治療，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。

　　3.2對于參加醫療保險的患者，醫院應及時通知該統籌地區醫療保險經辦機構，治療過程中發生的各項費用也采取記賬的方式，患者無須逐項繳納各項費用。

篇2：某醫院感染管理制度

　　醫院感染管理制度

　　1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。

　　2.建立健全醫院感染監控組織，配備專(兼)職人員，并認真履行職責。

　　3.醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。

　　4.對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。

　　5.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。

　　6.醫院須建立特殊區域(如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室)保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。

　　7.建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。

篇3：縣人民醫院感染管理科主任職責

　　人民醫院感染管理科主任職責

　　一、在分管院長及醫院感染管理委員會領導下，負責本科的業務與行政領導工作。

　　二、組織本科人員制定全院醫院感染管理的有關制度、控制措施、實施方案并提交醫院感染管理委員會審定，主持日常的監督實施工作。

　　三、定期向主管院長及醫院感染委員會匯報醫院感染管理及監控情況。

　　四、掌握全院醫院感染相關信息，定期分析、總結和匯總，每季度通過發放《醫院感染管理通訊》向全院公示。

　　五、指導和參與檢查醫院各病區和特殊部門的消毒與隔離措施，負責環境衛生的細菌學監測管理。

　　六、負責醫院內消毒劑和抗菌藥物的使用指導和管理。

　　七、負責組織醫院有關醫務人員的醫院感染知識、消毒、隔離知識、抗菌藥物使用規范等的培訓。

　　八、協調各科室和部門的醫院感染臨控工作。

　　九、如出現或高度疑似醫院感染暴發流行時，應及時向主管院長及醫院感染管理委員會匯報情況，必要時提請啟動醫院感染管理應急預案，并及時組織流行病學調查及制定控制措施。

　　十、追蹤國、內外醫院感染管理理論水平的進展，負責本科人員的業務學習和外出進修安排，并開展科研工作。