**醫院關于印發《漢中市人民醫院新生兒聽力篩查工作方案(試行)》的通知

　　各科室：

　　為了進一步加強新生兒聽力篩查工作，對有聽力障礙的新生兒做到早發現、早診斷、早干預，特制定《漢中市人民醫院新生兒聽力篩查工作方案(試行》，請相關科室認真學習，貫徹落實。

　　二0一二年九月三日

　　**新生兒聽力篩查工作方案(試行)

　　根據**市衛生局印發的《**市新生兒聽力篩查工作(試行)》的通知(*衛基婦發〔20**〕13號)文件精神，我院作為**區區域醫療中心、區直綜合醫療機構，以被確定為**區新生兒聽力篩查機構。為了保護兒童身心健康，進一步做好我院新生兒聽力篩查工作，減少因聽力障礙影響兒童語言發育和其他神經精神發育，特制定本方案。

　　一、篩查工作的管理

　　(一)成立**市人民醫院新生兒聽力篩查工作領導小組。

　　組長：業務院長

　　成員：醫務部主任、防?？浦魅?、護理部主任、婦產科正副主任級護士長

　　職責：負責協調相關工作的落實。

　　(二)各相關部門職責。

　　1、醫務部負責制定醫院新生兒篩查工作方案，負責填寫新生兒聽力篩查機構申報表，并報送衛生行政部門。

　　2、婦產科負責選派骨干人員參加新生兒聽力篩查工作培訓，積極開展新生兒聽力篩查和宣教工作，履行新生兒聽力篩查的知情告知制度，負責篩查信息匯總工作。

　　3、嚴格執行收費標準。

　　4、預防保健部負責新生兒聽力篩查信息報送工作。

　　二、篩查和診斷對象

　　在家長知情同意的情況下，篩查機構應對出生后48小時的新生兒進行新生兒聽力篩查。尤其是有以下高危因素的新生兒：

　　(1)新生兒重癥監護病房(NICU)住院超過5天;

　　(2)兒童期永久性聽力障礙家族史;

　　(3)巨細胞病毒、風疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲(弓形體)病等引起的宮內感染;

　　(4)顱面形態畸形，包括耳廓和耳道畸形等;

　　(5)出生體重低于1500克;

　　(6)高膽紅素血癥達到換血要求;

　　(7)病毒性或細菌性腦膜炎;

　　(8)新生兒窒息(Apgar評分1分鐘0-4分或5分鐘0-6分);

　　(9)早產兒呼吸窘迫綜合征;

　　(10)體外膜氧;

　　(11)機械通氣超過48小時;

　　(12)母親孕期曾使用過耳毒性藥物或袢利尿劑、或濫用藥物和酒精;

　　(13)臨床上存在或懷疑有與聽力障礙有關的綜合征或遺傳病;

　　(14)多次生育、胎糞吸入或缺乏出生前監護的新生兒。

　　初篩未通過者及漏篩者于42天內均應當進行雙耳復篩。復篩仍未通過者應當在出生后3個月齡內轉診至省、市聽力診斷中心接受進一步診斷。

　　三、篩查程序

　　(一)產婦入院后，產科工作人員應告知新生兒聽力篩查的意義和做法，并簽訂《**市新生兒聽力篩查知情同意書》。

　　(二)新生兒出生48小時后至出院前，篩查人員對其進行聽力初篩，填寫《**市新生兒聽力篩查登記表》，并向家長出具《**市新生兒聽力篩查報告單》。

　　(三)對初篩陽性者、有高危因素雖通過篩查須定期復查者或因特殊原因未接受初篩者，篩查人員或產科工作人員應告知家長在出生后42天內接受復篩。

　　(四)對復篩陽性者，由負責篩查人員填寫《**市新生兒聽力篩查轉診通知單》交給新生兒監護人，通知新生兒的監護人將其轉到市新生兒聽力篩查管理中心進行進一步復篩。同時填寫《**市新生兒聽力篩查轉診登記表》。

　　上訴《**市新生兒聽力篩查知情同意書》、《**市新生兒聽力篩查登記表》、《**市新生兒聽力篩查報告單》、《**市新生兒聽力篩查轉診通知單》、《**市新生兒聽力篩查轉診登記表》等，詳見附件。

　　四、質量控制

　　(一)嚴格按照衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》、《新生兒疾病篩查技術規范》和流程以及《全國新生兒疾病篩查工作規劃》，做好篩查、咨詢工作，加強各環節質量控制，定期自查。篩查管理中心負責每年對全縣聽力篩查診斷機構進行全面監督檢查，發現問題及時整改。

　　(二)建立新生兒聽力篩查信息報送制度。預防保健部按照相關時限要求，向市、區新生兒聽力篩查管理辦公室(中心)報送我院篩查信息。

　　五、實施步驟

　　(一)20**年7月-8月：填報新生兒聽力篩查機構申報表。

　　(二)20**年8月25日-9月5日：制定印發漢中市新生兒聽力篩查實施方案，并全院執行。

　　(三)20**年7月起婦產科開始進行新生兒聽力篩查工作，并開始統計數據。20**年10月起預防保健部開始上報統計數據，要求每季度第一個月的10號前上報上一季度的數據。

　　附件:《**市新生兒聽力篩查知情同意書》

　　《**市新生兒聽力篩查登記表》

　　《**市新生兒聽力篩查報告單》

　　《**市新生兒聽力篩查轉診通知單》

　　《**市新生兒聽力篩查轉診登記表》

篇2：醫院新生兒聽力篩查制度職責

廈門集美東南醫院

新生兒聽力篩查制度職責

目錄

聽力篩查室工作制度2

聽力篩查人員職責2

新生兒聽力篩查工作管理制度2

新生兒聽力篩查知情同意書3

新生兒聽力篩查報告單4

新生兒聽力篩查管理制度4

新生兒聽力篩查保密制度4

新生兒聽力篩查儀管理和校準制度5

新生兒聽力篩查檔案管理制度5

新生兒聽力篩查信息反饋制度6

新生兒聽力篩查尋訪制度6

新生兒聽力篩查質量控制制度6

新生兒聽力篩查技術規范（衛生部

20**年版）7

聽力篩查室工作制度

1.

嚴格遵守醫院的規章制度及有關規定。

2.

自覺遵守組織紀律，上班不遲到不早退，不無故缺勤，有事先申請獲批準后方可休假。

3.

樹立全心全意為病人服務的思想，認真對待每一位新生兒，做到文明禮貌、耐心細致。

4.

上班時保持環境整潔，穿工作服配戴好胸牌。

5.

認真執行崗位責任制，做好本職工作確保篩查質量。

6.

貴重儀器妥善保管，專人負責維護保養。

7.

保持篩查室的衛生清潔。

8.

加強安全管理，下班時關好水源電源、門窗方可離開。

聽力篩查人員職責

1.

在科主任領導下，開展聽力篩查工作。

2.

嚴格執行各項規章制度和耳聲發射操作規程，嚴防差錯事故。

3.

經常檢查聽力專用儀器的使用和保養情況。

4.

努力學習耳保健專業知識，熟悉掌握聽力篩查方法，熟悉掌握聽力分級。

5.

積極做好新生兒聽力保健等健康教育和咨詢工作

6.

及時進行資料的收集、統計、分析工作。

7.

及時進行報表的收集、整理、上報工作。

新生兒聽力篩查工作管理制度

一、基本要求

（一）人員要求

從事聽力篩查和檢測的技術人員須經崗前培訓，取得合格證后方可上崗。

（二）房屋要求

設置1間相對比較安靜的專用房間，配備診查床和辦公桌椅。

二、篩查

（一）一般篩查

1、初篩：在新生兒監護人簽署知情同意同意書的前提下，在新生兒出生后2－5天進行初篩。操作步驟：1、清潔耳道；2、使新生兒處于安靜狀態，必要時可使用鎮靜劑；3、兩耳分別測試，如未通過，需重復2－3次測試。

2、復篩：初篩未通過者，發放復篩通知單，于生后42天內進行復篩。

3、轉診：

（1）、復篩未通過者，于1個月內轉診到廈門市婦幼保健院門診進行AABR檢查。

（二）重點篩查，聽力高危因素篩查

新生兒（0-28天內）：

（1）母親在懷孕期間使用耳毒性藥物；

（2）母親患巨細胞病毒、風疹病毒、皰疹病毒、梅毒或弓形體引起的宮內感染；

（3）出生體重小于1500克；

（4）出生后1分鐘Apgar評分低于4分;出生后5分鐘Apgar評分低于6分；具有先在性或遲發性的小兒期聽力損傷的家族史；父母近親結婚；

（5）顱面形態畸形，包括耳廓和耳道畸形等;

（6）有聽力障礙家庭史;

2、轉診：篩選出的新生兒聽力高危兒，在新生兒監護人簽署知情同意同意書的前提下，于1個月內轉診到廈門市婦幼保健院門診進行OAE+AABR篩查。

三、信息登記：

填寫《新生兒聽力篩查報告單》，其中醫院聯存入新生兒住院病歷保存，報告聯交新生兒監護人保存。填寫《

醫院新生兒聽力篩查情況登記本》作為基礎臺帳備查。

四、信息反饋、追蹤及質控

對篩查未通過者，應通知其監護人復篩時間，對復篩仍未通過者，動員其監護人及時復篩或轉診。

新生兒聽力篩查知情同意書

：

為提高出生人口素質，根據《中華人民共和國母嬰保健法》及《實施辦法》和衛生部《新生兒疾病篩查技術規范》及《新生兒聽力篩查技術規范》，新生兒均應在生后2-5天接受新生兒聽力篩查。新生兒聽力篩查主要發現因先天因素所導致的聽力異常，以便早期發現、早期干預，盡可能的減少聽力障礙發生以及由此造成對兒童生長發育的不良影響。因此，建議您的小孩接受新生兒聽力篩查，并且應注意避免后天聽力損害因素，保護好孩子的聽力。

如果您拒絕小孩接受新生兒聽力篩查，將來可能發生聽力或語言障礙，所導致的不良后果與醫院無關，后果自負。

新生兒聽力篩查費用60元，本人愿意承擔。

我是新生兒的監護人,我同意該小孩接受新生兒聽力篩查。

監護人簽名：

簽署日期：*年*月*日

新生兒聽力篩查報告單

新生兒聽力篩查報告單(醫院保存)

床號：＿＿＿＿＿住院號：＿＿＿＿＿＿家長姓名：父＿＿＿＿＿

母＿＿＿＿

小兒姓名：＿＿＿＿＿＿

出生：＿＿年＿月＿日

性別：①=男

②=女

聽力篩查情況：

第（

）次篩查：

篩查時間：200*年*月*日

結果：

OAE檢查：左耳：通過

未通過

右耳：通過

未通過

AABR檢查：左耳：通過

未通過

右耳：通過

未通過

建議:______________________________________________________________

醫生簽名：

報告時間：*年*月*日

_________________________________________________________________

廈門集美東南醫院新生兒聽力篩查報告單(家長聯)

床號：＿＿＿＿＿住院號：＿＿＿＿＿＿家長姓名：父＿＿＿＿＿

母＿＿＿＿

小兒姓名：＿＿＿＿＿＿

出生：＿＿年＿月＿日

性別：①=男

②=女

聽力篩查情況：

第（

）次篩查：

篩查時間：200*年*月*日

結果：

OAE檢查：左耳：通過

未通過

右耳：通過

未通過

AABR檢查：左耳：通過

未通過

右耳：通過

未通過

建議:

醫生簽名：

報告時間：*年*月*日

新生兒聽力篩查管理制度

新生兒聽力篩查保密制度

1、認真做好新生兒聽力篩查重要性的宣傳工作，要使新生兒的監護人做到知情同意，沒有強迫或操縱，受檢者也不受侮辱及歧視。

2、認真妥善地做好新生兒聽力篩查有關資料的保存和保密工作。任何人不得以任何理由泄露新生兒及其監護人的有關信息，包括聯系電話、地址以及篩查結果等。

3、只有在新生兒的監護人授權時，方可公開有關信息。

4、監護人必須持有效的證明文件，方可查詢其新生兒的聽力結果，如須復印相關文件，還須到醫教科辦理必要的手續。

新生兒聽力篩查儀管理和校準制度

1、聽力篩查儀使用前，需先進行自校準、維護和保養培訓，考核合格后方可上機操作。

2、操作者必須嚴格按儀器操作程序文件進行操作，保證儀器正常的使用壽命。

3、平常要做好儀器的維護和保養工作。每次儀器使用完畢后，均須按要求放入專用包內，防止振動、摔壞，并進行使用情況的登記或記錄。

4、根據儀器的使用頻率，每半年或一年必須對儀器或計量器具進行專業校驗，并認真做好記錄并妥善保管好儀器校準報告。

5、未經許可，任何人不得以任何理由隨便拆卸儀器。遇到儀器發生故障時，要及時報告中心負責人和儀修工程師維修。

6、按儀器設備統一管理的要求，將唯一性標識張貼在儀器設備的醒目處。內容包括統一編碼、名稱、型號、負責人等。

7、保證儀器在清潔、干燥、無塵和無環境污染的情況下使用。嚴防水浸、火災和被盜的情況發生。

8、建立儀器的檔案文件，并妥善保管好儀器有關的各種資料。

新生兒聽力篩查檔案管理制度

1、新生兒聽力篩查轉診單應認真做好詳細登記，包括編號、姓名、性別、住院號、聯系電話、地址、母親姓名、轉診單位等基本信息。

2、妥善保存好聽力篩查的有關信息資料，包括每次中心內質控和院內質評報告。

3、對聽力初篩不通過新生兒進行建檔管理，告知42天-3個月內復篩，對復篩再次不通過新生兒進行聽力學診斷。對聽力障礙患兒和耳聾高危新生兒進行跟蹤和隨訪，建檔資料至少保存10年。

4、存于電腦的有關新生兒聽力篩查資料要求備份保存。備份文件至少要離新生兒聽力篩查實驗室100m以上，以備不測。

5、對于以紙質作為載體的文件資料，要認真做好防潮、防濕和防火及防蟲蛀等工作，保證萬無一失。

6、做到聽力室檔案的保密工作。未經主任許可或授權，任何人不得以任何理由查閱相關文件檔案。如新生兒的監護人要求查閱或復印相關資料，必須到醫教科辦理相關手續后，方可進行。

新生兒聽力篩查信息反饋制度

1、對于初篩聽力沒有通過新生兒，必須立即告知其監護人42天-3個月內帶新生兒到聽力篩查中心復篩。如聯系不到監護人，則要通知相關的轉診單位，并做好詳細記錄。

2、對2次聽力篩查沒有通過新生兒，告知3-6個月需進行聽力學確診。

3、6個月左右為確診聽力障礙患兒提供治療、干預服務，并定期進行療效評估。

4、及時將新生兒聽力篩查數、確診數、治療數及治療評估反饋給相關的醫療衛生行政管理單位。

新生兒聽力篩查尋訪制度

1、接到篩查檢測機構出具的可疑陽性報告，立即電話或書面等方式通知新生兒監護人，到篩查檢測機構進行復查，并提供健康教育；

2、敦促并確?？梢申栃曰純涸谝幎〞r間內（遺傳代謝病在7個工作日內、聽力障礙按聽力篩查技術規范追蹤要求）至確診治療機構就診，盡早給予治療及干預；

3、因地址不詳或拒絕隨訪等原因而失訪者，須注明原因及備案；

4、每次通知或訪視均須記錄，相關資料保存10年；

5、按篩查疾病的不同診治要求，定期訪視確診患兒，給予長期健康教育和健康促進。

新生兒聽力篩查質量控制制度

1、嚴格做好聽力篩查質控，以保證篩查結果的準確性和可靠性，并認真做好原始資料的保存和登記工作。

2、通知轉診初、復篩查新生兒42天-3個月內進行聽力篩查，并出聽力篩查報告。

3、定期參加全國新生兒聽力篩查班學習培訓，保持聽力篩查技術領先。

4、每月須對聽力篩查質控結果進行認真的分析和總結，及時發現問題并及時進行質量改進。

5、聽力篩查檢測信息資料記錄完整，錄入數據庫，至少存檔保留10年。

新生兒疾病篩查技術規范（衛生部

20**年版）

新生兒聽力篩查技術規范

新生兒聽力篩查是早期發現新生兒聽力障礙，開展早期診斷和早期干預的有效措施，是減少聽力障礙對語言發育和其他神經精神發育的影響，促進兒童健康發展的有力保障。

一、基本要求

（一）機構設置。省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門根據本行政區域規劃的實際情況，開展新生兒聽力篩查和診斷治療工作，指定新生兒聽力篩查中心或具有能力的醫療機構承擔聽力障礙診治工作。

1.篩查機構應當設在有產科或兒科診療科目的醫療機構中，配有專職人員及相應設備和設施，由省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門組織考核后指定。

2.診治機構應當設在具有較強耳鼻咽喉科學和聽力學技術水平的醫療機構中，至少配備1名新生兒聽力障礙診治高級技術職稱醫師和2名聽力檢測人員，并配置相應的設備和設施，由省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門組織考核后指定。

（二）人員要求。

1.篩查人員。

（1）具有與醫學相關的中專以上學歷。

（2）接受過省級以上衛生行政部門組織的新生兒聽力篩查相關知識和技能培訓并取得技術合格證書。

2.診治人員。

（1）從事聽力障礙診治的人員必須取得執業醫師資格，并具有中級以上耳鼻咽喉科臨床專業技術職稱。

（2）從事聽力檢測的人員應當具有與醫學相關的中專以上學歷，通過省級以上衛生行政部門組織的相關技術和技能培訓并取得技術合格證書。

3.文案人員。

熟練掌握計算機操作技術且有檔案管理工作經驗的人員。

（三）房屋與設備要求。

1.房屋。

篩查機構：設置1間通風良好、環境噪聲≤45

dB（A）的專用房間，并配備診察床。

診治機構：至少設置2間隔聲室（含屏蔽室1間），符合國家標準（GB/T16403、GB/T16296），設置診室和綜合用房各1間。

2.設備。

（1）篩查機構

設

備

用

途

篩查型耳聲發射儀和/或自動聽性腦干反應儀

新生兒聽力篩查

計算機并接駁網絡

數據錄入、上傳及分析

（2）診治機構

設

備

用

途

診斷型聽覺誘發電位儀

評估聽力損失的程度、性質及聽力康復效果

診斷型耳聲發射儀

診斷型聲導抗儀（含226Hz

和1000Hz探測音）

診斷型聽力計，聲場測試系統（用于行為觀察測聽、視覺強化測聽、游戲測聽和言語測聽）

計算機并接駁網絡

數據管理（保留結果原始數據）

二、機構職責

（一）篩查機構。

1.嚴格按照衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》相關條款執行。

2.建立各種篩查規章制度，遵守技術操作常規。

3.做好篩查前的宣傳教育，遵循知情同意原則，尊重監護人個人意愿選擇。

4.對進入篩查程序者，應當向其監護人出具篩查報告單并解釋篩查結果，負責復篩、轉診及追訪。

5.進行新生兒聽力篩查基本信息登記、統計、上報。

（二）診治機構。

1.嚴格按照衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》，認真做好新生兒聽力障礙的診斷、治療、追訪及咨詢等工作。

2.建立各種診斷和治療的規章制度，遵守技術操作常規。

3.接受轉診，負責對篩查未通過兒童進行聽力學和相應醫學診斷，出具《聽力診斷報告單》，告知監護人并解釋診斷結果。

4.為確診患兒制訂治療方案并實施或提出可行的指導建議。

5.資料登記和保存，統計歸檔并上報相關信息。

三、技術流程

（一）篩查。

1.正常出生新生兒實行兩階段篩查：出生后48小時至出院前完成初篩，未通過者及漏篩者于42天內均應當進行雙耳復篩。復篩仍未通過者應當在出生后3個月齡內轉診至省級衛生行政部門指定的聽力障礙診治機構接受進一步診斷。

2.新生兒重癥監護病房（NICU）嬰兒出院前進行自動聽性腦干反應（AABR）篩查，未通過者直接轉診至聽力障礙診治機構。

3.具有聽力損失高危因素的新生兒，即使通過聽力篩查仍應當在3年內每年至少隨訪1次，在隨訪過程中懷疑有聽力損失時，應當及時到聽力障礙診治機構就診。新生兒聽力損失高危因素：

（1）新生兒重癥監護病房（NICU）住院超過5天；

（2）兒童期永久性聽力障礙家族史；

（3）巨細胞病毒、風疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲（弓形體）病等引起的宮內感染；

（4）顱面形態畸形，包括耳廓和耳道畸形等；

（5）出生體重低于1500克；

（6）高膽紅素血癥達到換血要求；

（7）病毒性或細菌性腦膜炎；

（8）新生兒窒息（Apgar評分1分鐘0-4分或5分鐘0-6分）；

（9）早產兒呼吸窘迫綜合征；

（10）體外膜氧；

（11）機械通氣超過48小時；

（12）母親孕期曾使用過耳毒性藥物或袢利尿劑、或濫用藥物和酒精；

（13）臨床上存在或懷疑有與聽力障礙有關的綜合征或遺傳病。

4．在尚不具備條件開展新生兒聽力篩查的醫療機構，應當告知新生兒監護人在3個月齡內將新生兒轉診到有條件的篩查機構完成聽力篩查。

5．操作步驟。

（1）清潔外耳道；

（2）受檢兒處于安靜狀態；

（3）嚴格按技術操作要求，采用篩查型耳聲發射儀或自動聽性腦干反應儀進行測試。

（二）診斷。

1.

復篩未通過的新生兒應當在出生3個月內進行診斷。

2．篩查未通過的NICU患兒應當直接轉診到聽力障礙診治機構進行確診和隨訪。

3．聽力診斷應當根據測試結果進行交叉印證，確定聽力障礙程度和性質。疑有其他缺陷或全身疾病患兒，指導其到相關科室就診；疑有遺傳因素致聽力障礙，到具備條件的醫療保健機構進行遺傳學咨詢。

4．診斷流程。

（1）病史采集；

（2）耳鼻咽喉科檢查；

（3）聽力測試，應當包括電生理和行為聽力測試內容，主要有：聲導抗（含1000Hz探測音）、耳聲發射（OAE）、聽性腦干反應（ABR）和行為測聽等基本測試；

（4）輔助檢查，必要時進行相關影像學和實驗室輔助檢查。

（三）干預。對確診為永久性聽力障礙的患兒應當在出生后6個月內進行相應的臨床醫學和聽力學干預。

（四）隨訪。

1.篩查機構負責初篩未通過者的隨訪和復篩。復篩仍未通過者要及時轉診至診治機構。

2.診治機構應當負責可疑患兒的追訪，對確診為聽力障礙的患兒每半年至少復診1次。

3.各地應當制定追蹤隨訪工作要求和流程，并納入婦幼保健工作常規。婦幼保健機構應當協助診治機構共同完成對確診患兒的隨訪，并做好各項資料登記保存，指導社區衛生服務中心做好轄區內兒童的聽力監測及保健。

（五）康復。

1.對使用人工聽覺裝置的兒童，應當進行專業的聽覺及言語康復訓練。定期復查并調試。

2.指導聽力障礙兒童的家長或監護人，到居民所在地有關部門和殘聯備案，以接受家庭康復指導服務。

四、質量控制

衛生行政部門組織制訂考核評估方案，定期對篩查機構、聽力障礙診治機構進行監督檢查，對新生兒聽力篩查的各個環節進行質量控制，發現問題及時采取改進措施。

新生兒聽力篩查中心或經衛生行政部門指定承擔聽力障礙診治工作的醫療機構要建立并維護新生兒聽力篩查數據庫，做好新生兒聽力篩查的信息管理工作。

新生兒聽力篩查技術流程（略）

?。ㄗ灾螀^、直轄市）

新生兒聽力篩查知情同意書

母親姓名

新生兒性別

出生日期

住院病歷號

新生兒聽力篩查是根據《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對嚴重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病實施的專項檢查。目前主要采用的新生兒聽力篩查技術有耳聲發射和自動聽性腦干反應等技術。這些技術都是客觀、敏感和無創傷的方法。篩查結果分為通過和不通過兩種，篩查結果不通過者，應當在42天內到篩查機構進行復篩，未通過復篩的嬰兒需在3個月齡內到省級衛生行政部門指定的聽力障礙診治機構進一步確診。篩查費用

元，由

支付。

知情選擇

我已經充分了解了該項檢查的性質、合理的預期目的、風險性和必要性，對其中的疑問已經得到醫生的解答。

我同意接受新生兒聽力篩查。

監護人簽名*年*月*日

我已被告知孩子患耳聾可能導致的不良后果，我不同意接受新生兒聽力篩查。

監護人簽名*年*月*日

監護人

現住地址：

?。▍^、市）

州（市）

縣（市、區）

鄉（鎮）/街道

村/號

監護人聯系方式：

篩查技術人員陳述

我已經告知監護人該新生兒將要進行聽力篩查的性質、目的、風險性、必要性和費用，并且解答了關于此次篩查的相關問題。

篩查技術人員簽名：*年*月*日