20**年護理質量管理與持續改進方案

　　護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優質護理服務，保障患者安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

　　一、指導思想

　　繼續倡導“以病人為中心”，以夯實基礎護理，提供滿意服務為主題，將被動服務轉為主動服務的服務理念。為患者提供一個安全的就醫環境。堅持“患者第一”“預防為主”“事實和數據化”“以人為本，全員參與”“質量持續改進”的護理質量管理原則。

　　二、護理質量管理的目標

　　通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現為患者提供優質服務的目標。

　　三、質控組織

　　繼續實行二級(護理部--護士長)監控，即護理部及護理質量管理委員會的護理質量監控和科室護理質控小組監控。

　　(一)二級質控組織(護理部)的職責：

　　1.負責全院護理質量控制管理。

　　2.制定全院護理管理指標，制定、完善各項護理質量評價標準。

　　3.制定年、季、月、周質控計劃。

　　4.按計劃完成各項檢查、考核，對護理管理指標及各項標準落實情況進行追蹤評價，體現質量持續改進。

　　5.每月匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

　　6.對重點問題進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

　　7.按計劃組織相關護理人員進行有關內容講課。

　　(二)一級質控組織(科室)的職責

　　1.負責科室的護理質量控制。

　　2.制定科室的護理質控計劃。

　　3.按照標準每月有計劃地對全病區的護理質量進行檢查。

　　4.科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

　　5.每月匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

　　四、實施范圍

　　臨床科室：腫瘤、神經外、泌尿外、泌尿內、心內、神內、兒科、重癥、感染科、婦科、產科11個護理單元。

　　特殊科室：輸液站、產房、急診、監護室、血透室、手術室、供應室7個護理單元。

　　五、質控項目

　　(一)護理組織管理：包括質控組織、目標管理、規章制度建設、護士長行政管理4個小項目。

　　(二)護理人力資源管理：包括護士素質、護士資質管理、護士排班與人力調配、科室帶教、護士分層培訓、?？谱o士培訓、績效考核7個小項目。

　　(三)病區管理：包括病區環境、病區安全、物品儀器設備管理、搶救車管理、藥品管理5個小項目。

　　(四)臨床護理服務：包括病情評估與觀察、生活照顧、護理措施落實、圍手術期護理、健康教育、護理文書6個小項目。

　　(五)護理安全管理：包括查對流程、執行口頭醫囑、重點患者重點時段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個小項目。

　　(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實、標準預防、手衛生、無菌操作、治療室及換藥室、其他區域、醫療用品7個小項目。

　　(七)專項檢查：包括人文關懷、護理質量指標、夜班質量、愛嬰醫院、核心制度落實5個小項目。

　　(八)多部門聯合檢查：與評審辦(質管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門每年1次專項聯合檢查。

　　六、質控要求與實施辦法

　　(1)繼續沿用16年的護理質控模式，所有質控項目由護理部按照質控計劃，隨機抽取護士長和護理骨干完成。質控時間不定，質控形式由以往的背、機械性檢查改為現場查實際落實、靈活性檢查。

　　(2)加強質控評價標準的培訓，護理部培訓護理質量管理委員會成員，護士長培訓科室質控人員，使參加質控的人員熟練掌握各項標準。

　　(三)院、科兩級加強重點人員、重點環節、重點時段、重點科室的環節監控管理。

　　1.重點護理人員的監控：對新調入護士、新畢業護士、有思想情緒波動或家庭發生不幸的護士加強管理，做到重點指導、重點跟班，及時了解情況和解決問題。

　　2.重點病人的監控：新入院、新轉入、急、危重病人、有發生醫療糾紛潛在危險的病人，護士長和主班護士要做到心中有數，重點督促檢查和監控。

　　3.重點時間段環節監控：節假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時，護理部、護士長均要加強監督和管理。

　　4.護理操作的環節監控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等，雖然是日常工作，一旦發生問題，都是人命關天的大事，所以須將此作為護理管理監控的重中之重。

　　5.加強重點部門(急診室、手術室、產房、輸液站、消毒供應中心)的監控管理，護理人員嚴格執行各項制度及患者的交接管理，確?；颊甙踩?。護理部、護士長加強監控。

　　6.加強夜班質量控制，按照計劃對夜班質量進行監控，每周2次：其中大夜一次，時間從21點至次日7點;小夜一次，時間自小夜班交接后至21點。按照夜班護理工作質量檢查表規定內容逐一進行檢查，發現問題及時反饋給值班者，并將檢查結果及時報送護理部。

　　(四)加強護士人文關懷教育，引導護士愛崗敬業，做到語言美、儀表美，倡導微笑服務。開展院、科兩級滿意度調查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護理工作進行整改提高。

　　(五)堅持護理“三基”培訓，實行院、科兩級負責制，采取集中授課和自學兩種形式，提高護理人員的專業理論水平，同時要重視護理技能考核，提高臨床護理服務能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。

　　(六)根據醫院需要對護理人力資源科學調配，要求科室按照排班原則合理排班，護理部根據醫院需要全院調配，促進科室間護理人員流動，人力資源共享，平衡護理工作強度，保證護理質量與安全。

　　(七)護理部做好宏觀管理。開展護理安全教育，指導科室做好安全管理，抓好低年資護士的業務培訓工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續堅持夜班護理質量督導檢查和節前安全檢查。

　　護士長要加強護理安全風險教育，定期進行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件避免重復發生。要求科室人員各司其職，層層把關，切實做好護理安全管理工作，減少醫療糾紛和醫療事故隱患，保障病人就醫安全。

　　(8)護士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數，堅持醫囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態，完好率達100%。

　　(9)科室每月至少召開住院病陪人座談會1次，征詢對護理工作的意見及建議，對出院病人進行滿意度調查，每月總結分析。護理部每季度進行滿意度調查，及時將電話隨訪及滿意度調查中病陪人的意見反饋科室，改進護理工作，提高病陪人滿意度。

　　(十)護士長帶領質控小組依據護理質量考核標準，對本科室護理工作進行質控，每周至少2次，通過工作量化考核，促使護理人員觀念轉變，增強奉獻意識，質量意識，安全意識，主動服務意識，從而促使護理質量的不斷提高。

　　(十一)加大醫院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進行消毒處理。配合院感科做好衛生學監測工作，結果達標。

　　(十二)抓好質量策劃、質量控制和質量改進三個過程。按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學程序進行質控活動。通過及時質控、評價、反饋，使好的方面繼續發揚，不足之處找出原因，提出改進辦法，將它轉移到下一個PDCA循環中以達到持續改進的目的。

　　(十三)完成護理質量各項指標

　　1.結構指標

　　(1)普通病房護士人數與開放床位數之比≥0.4:1

　　(2)重癥監護病房護士人數與開放床位數之比≥2.5-3:1

　　(3)新生兒病室護士人數與實際開放床位之比≥0.6:1

　　(4)手術室護士人數與手術間數量之比≥3:1

　　(5)護士在本單位的執業注冊率100%

　　(6)在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%

　　(7)護理在崗人員參加三基培訓考核合格率100%

　　2.過程指標

　　(1)壓瘡風險評估率≥95%

　　(2)跌倒/墜床風險評估率≥95%

　　(3)重點環節交接落實率≥90%

　　(4)醫療器械消毒滅菌合格率100%

　　(5)急救物品完好率100%

　　(6)不良事件報告制度知曉率≥95%

　　(7)呼吸機相關性肺炎發生率(‰)比率下降

　　(8)留置導尿管相關泌尿系感染發病率(‰)比率下降

　　(9)血管導管相關血流感染率(‰)比率下降

　　3.結果指標

　　(1)患者滿意度≥95%

　　(2)年高危藥物外滲的發生例次<5例

　　(3)年壓瘡發生次數0

　　(4)年跌倒/墜床發生的次數<5例

　　(5)年護士執行用藥醫囑錯誤例數<5例

　　(6)年護士執行輸血醫囑錯誤例數0

　　(7)年人工氣道非計劃性拔管例數0

　　(8)年各類導管管路滑脫例數<5例

　　(9)醫院內跌倒/墜床傷害嚴重程度比率下降

　　此方案自20**年1月1日執行，原相關規定同時廢止。

　　護理部

　　20**年12月21日

篇2：區醫院護理質量管理制度

　　區醫院護理質量管理制度

　　一、加強全體人員質量管理教育，組織并參加質量管理活動。

　　二、建立健全護理質量保證體系，建立院、科、病區三級護理質量管理組織。護理部主任，科護士長，護士長負責質量管理工作。

　　三、質量管理需根據上級有關要求和護理工作實際，建立切實可行的質量管理目標規定及落實控制方案。

　　四、質量管理工作應有文字記錄，并定期上報。

　　五、質量檢查結果與獎懲相結合。

篇3：醫院護理質量管理委員會制度(2)

　　醫院護理質量管理委員會制度2

　　(一)護理質量管理委員會實行二級監控和護理質量管理委員會負責制，各病區有與護理部相對應的質控組織，實行全面護理質量監控。

　　(二)質量管理委員成員負責對所在病區護理質量的自查，每周對重點項目進行督查，每月對護理質量進行全面檢查。

　　(三)護理部每月對全院護理質量進行檢查，每季度組織質量管理委員成員對全院護理工作全方位檢查，做好記錄及資料匯總，并在護士長會議上反饋。

　　(四)每半年召開護理質量分析會，質量分析要有側重點和針對性。

　　(五)護理質量管理委員會定期組織活動，擬定年度工作計劃，修訂質量評估標準，尋找薄弱環節，商討有效改進方法，學習質量管理知識，強化自身建設。

　　(六)護理質量管理委員設基礎護理、?？谱o理、急救藥械、危重病人護理、健康教育、護理病歷書寫、護理技能操作、病房環境與安全等八個組質量管理委員。