考核方法和獎懲制度

（一）質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分（外科系統130分），實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核評定分為五個檔次，考核分≥95分為優秀，考核分＜95、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。（外科系統按比例計算）

（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（五）重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

八、醫療質量管理與持續改進

（一）臨床醫療質量管理與持續改進：

1、核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、病歷質量管理：

（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫規范》等有關規定。

（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

3、單病種質量管理和臨床路徑管理：

重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

（3）外科系統還應：

①嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

②嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

③圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

4、醫療技術管理：

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

①

醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

②

具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

③

對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

④

建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

⑤

進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

⑥

不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）

急診質量管理與持續改進：

1、

急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

2、

建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

3、

急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

4、

加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

5、

急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

6、

急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

7、

應診能力：醫院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統保證暢通，急診接診5分鐘內到位。

8、

各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

9、

進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

（三）

門診質量管理與持續改進：

1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

2、

臨床?？崎T診有主治醫師以上人員把關，各科有主治以上醫師出診。

3、

醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

4、

三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

5、

提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核，與獎金掛鉤。

（四）

病理質量管理與持續改進：

1、

病理工作能夠滿足臨床工作需要。

2、嚴格執行各項病理管理制度。

3、

建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

4、

努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

5、

病理切片、蠟塊保存符合規定。

6、

室內質控：

①

嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

②

每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

③

病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

④

定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

8、

努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

（五）

醫學影像質量管理與持續改進：

1、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。

2、

執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規*線、與手術病理診斷對照分析。

3、

醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

4、

報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

5、

環境保護與個人防護達到標準。

6、

建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規*線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

7、

每天科主任直接主持常規*線診斷統一讀片。

8、

嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

9、嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

11、努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

（六）

檢驗質量管理與持續改進：

1、

貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

2、

臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3、

臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

4、

臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。

5、

落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

6、

室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

7、

室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

8、

臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

9、

試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

12、

檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

13、

遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

14、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

（七）

輸血質量管理與持續改進：

1、

落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

2、

具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

3、

制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。

4、

建立質量監測、考核和信息反饋制度。

5、

制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

6、

落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、

掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

9、

定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、

嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

11、

根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量。

12、

輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

13、

努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

（八）藥事質量管理與持續改進：

1、

貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。

2、

有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3、

藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

4、

藥劑部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

5、

藥劑部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

7、

加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

8、

嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。

9、

藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

10、每月發布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。

11、

每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

12、

努力提高患者與醫師、護理人員對藥劑部門服務滿意度。

（九）

其他輔助科室質量管理與持續改進：

1、

B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

2、

努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

八、

質量管理與持續改進控制辦法：

1、醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

2、

院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

3、

醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

4、

科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。

5、

醫療質量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫療制度、醫療質量、護理質量、醫院感染、勞動紀律、醫德醫風與規范收費、門診醫療服務態度、健康教育與儀表、環境衛生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫療服務質量管理考核評分標準》進行檢查，并將檢查結果與獎金掛鉤。

6、

結合衛生部“醫院管理評價指南”以及省衛生廳“醫院評審標準”質量管理規范，逐步完善我院的醫療質量管理。

篇2：醫院醫療質量管理與考核細則

醫院醫療質量管理與考核細則

一、

醫療質量管理內容

（一）

基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：信息科、辦公室、醫療服務隊、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）

環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、

抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫療質量管理：

1、

單病種管理：

（1）、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。

（2）、規范診療方案。

（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、

醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、醫院質控部門（信息科、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、

療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、

醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、

不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。

醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

三、醫療質量培訓方案

一培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。

我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。

二培訓內容：

⑴全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規范、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。

⑵三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由醫務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫務科負責督促。

四、醫療質量目標管理

(一)

、門診部與急診門診工作

1、門診日志登記

登記率100%，登記合格率

>95%

2、門診病歷書寫

疑難病、急危重病、中毒、車禍傷

打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率

>98%

4、處方書寫合格率

>92%

5、傳染病登記與報告

3天內報告率98%，漏報率

0%，報告合格率

>95%，醫生不治療肺結核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率

>90%

7、入院病人分科收入準確率

>98%

8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率

100%

9、無菌技術操作合格率

>95%

10、繼續醫學教育合格率

100%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%

11、醫療事故與糾紛

一、二級醫療事故發生率0，三、四級0.5/10萬，醫療糾紛發生率3/10萬

12、病員滿意度

>95%

13、急救電話

登記率100%

五分鐘急救出車率

>98%

急救病人登記

登記率100%，登記合格率

>95%

急救藥品、機械、物品備齊率

100%

急救車狀況與故障（50公里行程油）

出車過程無障礙

>98%，50公里行程不加油100%

(二)

住院病區、急診科與麻醉手術室

1、甲級病歷率

>

90%

2、搶救成功率

>80%

3、三日確診率

>95%

4、入出院診斷準確率

>95%

5、手術前后診斷準確率

>95%

6、臨床與病理診斷準確率

>90%

7、治愈好轉率

>95%

8、處方書寫合格率

>98%

9、傳染病登記與報告

三日內報告率98%，報告合格率

>95%，漏報率

>0%醫生不治療肺結核率100%

10、檢查單書寫合格率

>98%

11、分科收治病人與及時轉科率

100%

12、會診準時率

100%

13、疑難死亡病例討論率

>95%

14、醫囑處方經執業醫師檢查簽字率

100%

15、基礎護理合格率

>90%

16、護理文書書寫合格率

>95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發生率

0

18、搶救室工作

搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規定品種和數量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品

19、醫護人員值班對急重病掌握

100%

20、醫患溝通

溝通率100%，溝通記錄率

>98%

21、繼續醫學教育

合格率

>

98%，科室4周一次，院科學習參學率

>95%，三基訓練合格率

>98%，補考合格率100%

22、醫療事故與糾紛

各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，一、二級事故發生率0，三四級事故0.5/萬,醫療糾紛3/萬

23、病員滿意度

>

95%

五、考核方法

1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據。

六、各科室考核標準

1、門診醫療質量考核標準

2、住院醫療質量考核

3、護理質量考核

4、功能科醫療質量考核標準

5、藥劑科醫療質量考核標準

6、麻醉科、手術室醫療質量考核標準

7、防?？瀑|量考核

8、收費室質量考核

門診醫療質量考核標準

考核內容

考核標準

考核記錄

1、工作紀律、醫德醫風

1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環境衛生、科室清潔、節約水電

、設備維護；4、科室協調，團結協作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、嚴格按《執業醫師法》規定，在核定的科目范圍內執業，執業助理醫師必須在執業醫師指導下執業，做好各項簽字，按照診療規范診治病人并按規定收病人入院

科室超范圍行醫扣30分/次,執業助理醫師各種簽名一次未執行扣5分,因此而導致的糾紛事故責任自負

3、準時門診，不隨意停診

2人以上科室不停診，單人科室有事停診須請假，經醫務科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。

4、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執行醫保、農合、大病統籌及各種商保規定

合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。

5、門診處方、病歷書寫合格率>95%

未執行三色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張,門診病歷不合格扣2分/份

6、各種檢查單書寫合格率

>98%

發現一張不合格扣1分

7、門診日志登記率100%

每下降1%，扣當事人2分,科室累計

8、疫情報告準確、及時并有登記

漏報、報告不及時（>3天）、不準確、謊報扣10分/例；填卡項目不全、字跡難辯認扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣5分/例

9、醫院感染管理

針灸、口腔、外科、婦產科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高壓滅菌消毒，否則發現一次扣20分，無菌技術操作規范，違反操作扣5分/人次,一次性醫療用品使用回收按有關規范執行,執行較差科室扣10分

10、其他內容

三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：200*年*月*日

住院醫療質量考核

考核內容

考核標準

考核記錄

1、工作紀律、醫德醫風

1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環境衛生、科室清潔、節約水電

、設備維護；4、科室協調，團結協作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、嚴格按《執業醫師法》規定執業，做好各項簽字，按照診療規范收治病人

科室未實行屬科管理、超范圍行醫扣30分/次,執業助理醫師各種簽名一次未執行扣5分,因此而導致的糾紛事故責任自負，未按診療規程治療病人扣5分/例

3、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執行醫保、農合、大病統籌及各種商保規定

合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。

4、處方、病歷書寫合格率>95%

處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率＜90%扣5分，發現一份丙級病歷扣3分，病歷上交不及時扣5分

5、急診急救

出診及時、記錄完善。不能及時出診扣5分/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例

6、各項指標

治愈好轉率＞85%，轉診率＜2%，急救搶救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，手術前后診斷符合率＞85%，無菌手術切口感染率＜1%，輸血“三統一”執行率100%，傳染病上報率100%。以上一項未達到扣5分。

7、熟悉常用操作常規和過程，定期培訓，學習各種急診救護知識。

查學習情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。

8、科室原始工作記錄、登記準確詳實、全面。

出院病歷統計表、搶救記錄、科室討論記錄、科室會議記錄、手術病人統計表、輸血記錄、傳染病上報記錄、業務學習記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會診記錄等；每周一、四查房和不定時抽查。無記錄1項扣5分，記錄不齊全扣1分/項

9、其他內容

臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：200*年*月*日

護理質量考核

考核內容

考核標準

考核記錄

工作紀律、醫德醫風：

1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環境衛生、科室清潔、節約水電

、設備維護；4、科室協調，團結協作；5、考勤出勤。

以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

病房管理：①床頭柜清潔，規范擺放；②床下可少放雜物；③室內之中不拉線，墻上不掛衣物，治療器其用后整理規范；④床鋪

統一，保持平整清潔，被褥、床單定時更換；⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網；⑥護理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關門輕；⑦男女病人分設安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施。

以每周一、四查房情況為基準，輔一次以上的抽查，達不到要求每項扣3分。

基礎護理合格率100%，一級護理合格率＞90%，常用操作技術合格率＞90%，五種表格書寫合格率＞85%，責任制護理病員滿意率＞95%，一人一針一管

執行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。

以每月護理組工作情況統計為基準，無記錄1項扣5分分，不準確扣1分。

統計指標不合格1項扣3分。

急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材完備，無過期、用后補充及時；出診及時；記錄完善

不定時抽查，任一項達不到要求扣5分

院內感染：手術室、供應室、治療室等重點科室消毒記錄齊全，人員嚴格按消毒規范執行，院內感染率＜0.1%

不定時抽查輔一次檢查,有嚴重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無記錄扣5分,感染控制達不到要求扣20分

護理組各種記錄準確、詳盡、及時、規范。五種表格、學習記錄、科室會議記錄、隨時（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、差錯事故記錄、醫療缺陷記錄、入院病人登記記錄等。

現場查看記錄書寫及執行情況。不及時扣3分，不準確扣3分，不規范扣3分。無記錄扣5分/項

嚴格執業準入

無資質護士不得獨立操作，違反扣10分

學習全員參加，理論與實踐并重，測試要包含理論知識和實踐技能考核。

無記錄不得分。測試結果不合格、三基考核不合格扣5分。

其他內容

臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：200*年*月*日

功能科醫療質量考核標準

考核內容

考核標準

考核記錄

1、工作紀律、醫德醫風

1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環境衛生、科室清潔、節約水電

、設備維護；4、科室協調，團結協作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、門診病人檢查

未檢查完不下班，否則發現一次扣5分

3、查對制度

檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣5分；查對不嚴、錯檢病人扣10分

4、報告正規、內容完整、結論科學

按時出報告單，報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分/張；內容應完整、描述科學，否則影響診斷扣5分/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執業醫師復核簽名發出報告扣5分/例次

5、疑難病例會診討論及質量控制

科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質量分析，無扣5分；疑難檢查項目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分

6、檢查仔細、診斷準確率高

超聲診斷準確率>90%、心電圖診斷準確率>95%，*光甲片率＞30%

7、儀器保養

儀器表面有灰塵、室內有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室，發現一次扣5分

8、其他內容

三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：*年*月*日

藥劑科醫療質量考核標準

考核內容

考核標準

考核記錄

1、工作紀律、醫德醫風

1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環境衛生、科室清潔、節約水電

、設備維護；4、科室協調，團結協作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、窗口服務質量

1、嚴格審方，準確劃（核）價2、精確配藥，二人復核，發藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差＜5%，現場檢查或抽查處方，處方書寫準確率低于92%扣5分，發藥差錯每例扣10分，病人投訴一次扣10分

3、藥品質量

1、庫房要做好通風排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分

2、無蟲咬鼠耗霉爛變質、過期藥品，發現一例扣20分

4、藥品購進驗收

1、科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應嚴重影響臨床工作，扣5分

2、嚴把質量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記不全扣2分

5、特殊藥品管理

嚴格執行“五?！币?，未做到“五?！敝豢?分，無發藥簽字扣1分/張處方，處方不合格扣1分/張，麻醉藥品發放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。

6、藥品效期預警

對3個月內到期的藥品掌握上報，不能及時追蹤扣3分

7、其他內容

三基考核不及格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：*年*月*日

麻醉科、手術室醫療質量考核標準

考核內容

考核標準

考核記錄

1、工作紀律、醫德醫風

1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環境衛生、科室清潔、節約水電

、設備維護；4、科室協調，團結協作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

3、24小時待班

未做到24小時待班，一次扣5元，急診手術不能隨時做一次扣10元

4、擇期中大手術前訪視病人

未訪視病人一次扣3分

5、麻醉同意書

術前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手術、疑難手術無全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術扣5分/例，無麻醉醫師簽字扣2分/例

6、嚴把手術審批，執業醫師主刀

無手術審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術無執業醫師參加、主刀扣10分/例

7、各項記錄

麻醉記錄、麻醉護理記錄、術前探視記錄、術后隨訪記錄無記錄扣2分/項/例，無執業醫師簽字扣1分/項/例，記錄不全或不規范扣1分/例

8、查對制度

術前未核實病人扣5分/例，錯接病人扣10分/例，術前、后未認真清點器械扣5分/臺

9、手術紀律

麻醉中，麻醉師堅守崗位，仔細觀察病人，不接電話，發現一次違反扣2分，病人出現情況找不到人扣5分，出現接電話扣2分/人次

10、、麻醉藥品管理與搶救管理

未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發現一次扣5分，并承擔相應責任。

11、醫療器械管理

無專人管理扣5分，未經院領導同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養差發現一次扣2分/次

12、嚴格無菌操作

科室人員、手術人員、觀看手術人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術室一人一次扣5分，未換鞋進手術室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴格術前洗手、消毒一人一次扣2分

13、消毒管理

手術間做完未及時打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手術后立即加強消毒2小時，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發現無過期手術包扣10分

14、其他內容

三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：200*年*月*日

防?？瀑|量考核

考核內容

考核標準

考核記錄

1、工作紀律、醫德醫風

1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環境衛生、科室清潔、節約水電

、設備維護；4、科室協調，團結協作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、科室人員隨時待班

無正當理由科室關門扣5分，重大疫情或突發公衛事件時，加強處突演練，不能隨時接受指令性任務扣20分

3、預防接種

按照計免規定，認真管理一、二類疫苗，規范一、二類疫苗接種工作。做好“五苗”單項接種任務。堅持抓好消滅脊灰工作。同時抓好AFP病例的監測工作。開展正常預防接種，工作完成不及時、開展不理想扣5分

4、衛生執法監督

食衛、醫衛監督工作無記錄扣3分/次，不能完成上級任務安排扣10分/項

5、醫政衛協工作

加強村衛生室、鄉村醫生、個體醫生的科學管理，不能正常開展工作扣5分

6、傳染病上報及時

及時規范上報傳染病，遲報1例扣3分，漏報1例扣10分

7、各種記錄真實、完整

不定時檢查各種日志、登記、記錄，無記錄扣5分/個，不完整扣2分/個

8、嚴格執行財務制度，及時上交各項資金

私留、截取、不及時上交公款扣20分

9、其他內容

臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：*年*月*日

收費室質量考核

考核內容

考核標準

考核記錄

1、工作紀律、醫德醫風

1、醫德醫風、文明行醫；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環境衛生、科室清潔、節約水電

、設備維護；4、科室協調，團結協作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次

2、嚴格執行財務制度，無挪借公款、無亂開票據

挪借公款1次扣5分，亂開門診住院票據扣2分/張，門診、住院票據不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁私自涂改一處扣2分，

3、隨備零鈔，唱名收錢

隨時備好零鈔，讓病人到外面換錢1次扣2分，有病人投訴1次扣3分；唱名收錢、找錢，故意少找、不找零錢扣1分/次，病人投訴1次扣5分，

4、及時清理住院記帳，無滯漲

記帳病人出院超過1個月未結帳，有滯帳扣2分/筆，扣相關科室及責任人1分。（注：每月結束，及時清點，對欠帳病人上報財務解決，瞞或遲報責任誰記帳誰負責，特殊欠帳病人除外。）

5、堅持與中西藥房對帳，及時上交，做到日清月結

現場查看遞送清單，無相關人員簽字扣收費人員1分/次，預交現金及每日現金上交不及時扣2分/次，門診住院費用不能做到日清月結扣10分。

6、“三基”考核及業務學習

每月參加科室及醫院組織的各種學習、會議，“三基”理論技能考試不合格扣5分

7、其他內容

臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分

考核人：

考核時間：*年*月*日

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