第一醫院電子病歷書寫基本規范

　　一、病歷首頁：

　?。ㄒ唬?、楣欄：均不得空項。

　　1、年齡：寫明實際年齡，成人以“周歲”、一歲以內以“月”、一月以內以“天”計單位。不能寫“成”或“兒”不能只寫數字不寫單位。

　　2、民族：寫明患者民族成份，對電腦默認內容“漢”，根據情況看是否需要修改。

　　3、婚姻：應寫未婚、已婚、離婚、再婚、已婚喪偶。

　　4、職業：應寫明具體職業工種，如：醫生、教師、農民、煤礦工人等，不能籠統的填寫成工人或其他職業，小兒可寫“無”或“學生”，所以對電腦默認的內容“其他職業”要進行修改。

　　5、工作單位及地址：指就診時患者的工作單位和地址，無工作單位者，應填寫“無”，不能畫“/”不能空項，不能填寫“地址不詳”，無法采集的應標明原因。

　　6、戶口地址：按戶口所在地填寫，應確實可靠，按：“××市（縣）、××鎮（辦事處）、××行政村（居委會）、××自然村（××街道××號）”的格式完整填寫，不能籠統寫成如“火車站”“趙橋”“人民南路”等不確切地址，不能畫“/”，不能寫“不詳”，如無法采集應標明原因。

　　7、出生地：應寫明省、市（縣）別，例如“皖、z”，不能簡寫成“亳”“渦”等。

　　8、各項內容應規范填寫，不能用“同上”代替相同內容。

　　9、電話號碼、身份證號碼，應如實填寫，如無電話號碼、無身份證號碼或無法采集，應寫“無”或“無法采集”。

　　10、術前診斷及術后診斷應填寫規范的中文診斷名稱，不能寫代碼。

　　11、藥物過敏者，應用紅筆注明過敏藥物名稱。

　?。ǘ?、科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、質控醫師等各級醫師簽名必須是本人親自簽名，別人不能代簽；簽名表示該醫師對此病歷已認真閱讀和修改，病歷出現質量問題將逐級追究責任。

　?。ㄈ?、死亡病例，其最后一次搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄應加蓋相應紅色印章并用紅筆簽字，其病歷封面一律用紅筆簽字并加蓋“死亡病歷”印章。

　?。ㄋ模?、門（急）診診斷、初步診斷、入院診斷、補充診斷要按順序填寫，不能漏填，并均要如實準確填寫轉歸如”痊愈”或好轉”等。

　?。ㄎ澹?、傳染病報告三種結果；已報、未報、無。

　　二、入院錄

　　1、楣欄部分病人基本信息應詳細填寫，與病歷封面填寫要求相同，HBV不能漏填。

　　2、病史敘述者，如不是患者本人，應寫明陳述者與患者的關系，對陳述的內容不作是否可靠的說明。

　　3、如是代主訴應記錄為“代主訴”或“主訴（代）”，不能寫成“代：主訴：”或“主訴：代：”或其他形式。

　　4、在既往史中藥物過敏者，應寫明過敏藥物名稱。

　　5、輔助檢查系指患者入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期、檢查的醫療機構。

　　6、在體檢中，應如實記錄檢查情況，不能憑主觀臆造，如有四肢外傷時，在“脊柱四肢欄”中，可記錄為“四肢情況見?？茩z查”，凡外傷均應檢查并記錄是否損傷血管、神經、肌腱，以及功能狀況。

　　7、?？茩z查應以本科疾病為中心，緊緊圍繞?？魄闆r進行描述，突出?？魄闆r，并記錄必要的陰性鑒別癥狀。

　　8、入院錄必須在患者入院后24小時內完成，并打印，病歷書寫醫師簽名后放入病歷夾。為了防止醫療糾紛，在入院錄首頁的家族史下加入“以上病史記錄與我陳述內容一致。陳述者簽名------------”等內容， 并讓病史陳述者簽字。

　　9、診斷名稱應確切規范，分清主次，按順序排列。

　　10、初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側，由病歷書寫者簽名。

　　11、入院診斷，應由主治醫師在48小時內首次查房后確定，并簽名及注明日期。

　　12、補充診斷、漏診應由上級醫師及時補記，并簽名、標明補記日期。

　　三、病程記錄。

　　1．首次病程記錄：經治或值班醫師應于患者入院8小時內完成。首次病程錄的內容，包括五要素：（1）病例特點；（2）初步診斷；（3）診斷依據；（4）鑒別診斷；（5）治療計劃和處理措施；不能復制入院錄的部分內容作為首次病程記錄。在首次病程記錄中，要能體現書寫者對本疾病的認知能力和臨床思辨能力，體現書寫者的扎實基本功 、知識視野以及學科發展的知曉程度，所以能否寫好首次病程錄可以反映出一個醫生的綜合水平。

　　2、門急診外傷病人清創縫合后，應在門診病歷中詳細記錄受傷經過、檢查情況、清創縫合過程和清創時所看到的損傷情況?；颊呷朐汉髴诓v入院錄和首次病程錄中摘錄清創縫合記錄。

　　3．如患者入院時是急診搶救患者，一入院即采取搶救治療措施，其搶救記錄應放在首次病程錄之后，在6小時內據實補記，標明搶救完成時間及補記時間。

　　4．入院后前三天、手術后前三天應每天記病程記錄，并寫明是入院后或手術后第幾天。

　　5．病重患者，至少兩天記一次病程記錄，病?；颊邞鶕〕套兓S時書寫病程記錄。

　　6．凡屬病?；颊呔栌袚尵扔涗?，如患者有嚴重威脅病人生命安全的因素但不需要立即采取搶救措施者要在搶救記錄中寫明該病存在的危險因素、搶救預案以及是否向患者親屬告知等內容。

　　7．對診斷不明確或搶救治療效果不佳的疑難危重患者，要有疑難危重病歷討論記錄。

　　8．在下列情況時需及時記錄：

　?、倩颊叩淖杂X癥狀、心理狀態、情緒變化、睡眠、飲食等，新癥狀、體征出現、變化及并發癥的發生等；

　?、诓∏榉治?、進一步診療意見及患者的病情討論；

　?、鄹鞣N檢查結果分析及判斷、各種操作的過程、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由；

　?、芨骺茣\、院領導的意見及執行情況、與家屬及有關人員的談話內容及反應

；

　?、菪略\斷的確定或原診斷的修改，并說明依據和鑒別診斷；

　?、尴蚧颊呒覍俳淮匾马椈蛟\療建議，應及時記錄，并讓患者家屬簽字，可以專門用一張紙寫明交代事項或診療建議后， 讓病人家屬簽字，也可以在病程記錄下面直接簽字。

　　9. 新入院病人應于72小時內完成三級查房，應在記錄日期和時間后用紅墨水或印章注明哪一級醫師查房。

　　10. 科主任每周應至少一次總查房，查房記錄應著重記錄查房中詢問病史、體檢時發現新的病史、癥狀和體征、診斷及診斷依據、鑒別診斷、對病情的分析，以及下一步處理意見，要能體現本學科的國內外新進展。

　　11. 下級醫師如實記錄上級醫師的查房情況和處理意見。不允許書寫上級醫師“同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。上級醫師的查房記錄必須由查房醫師本人審閱簽名。

　　12、上級醫生應及時查閱、修改、補充下級醫師的病程記錄，做到及時、準確、客觀、真實、完整，不準復制病歷和病程記錄。

　　13、特殊診療記錄（如胸穿、骨穿等）書寫時不需要另列一頁，首先注明書寫記錄日期、時間，同行適中位置用紅墨水筆標明特殊診療項目名稱。

　　14、手術病歷術前小結在記錄時間同行適中位置用紅墨水筆標明“術前小結”。

　　15.、手術病歷術后病程記錄在記錄時間同行適中位置用紅墨水筆標明“術后病程記錄”。對局麻手術無需麻醉記錄單，但應在手術記錄中注明。

　　16、 接診醫師發現患者病情危重應立即進行，同時向上級醫師報告，各級醫務人員不得以任何理由拒絕急救處置；搶救工作由主治醫師資格或以上人員主持，搶救無效患者死亡的，病人死亡應有兩人以上共同認定，其最后一次搶救記錄中要用紅墨水筆注明“搶救記錄”并用紅墨水筆簽名。

　　17、輸血病人（包括術中輸血），值班（手術）醫生應將輸血指征、輸血類型、用血量、輸血時間、輸血結束時間、有無輸血反應等。若有輸血反應者，所采取的處置措施及結果等，應及時記錄在病程錄中。

　　18、出院當天應記一次病程記錄，記錄患者出院時的簡要情況、治療結果、出院醫囑等有關情況 ；

　　19、出院當日及時完成出院小結。

　　20、注意醫療文書與護理文書記錄的一致性，避免出現記錄內容不一致或矛盾的現象。

　　四、知情同意：

　　1、要科學、客觀詳細列舉各種治療利弊風險、并發癥，內容嚴謹，符合邏輯，重點突出，通俗易懂，并強調“在醫務人員認真履行工作職責、周密防范措施及合理的注意義務的情況下，由于當今醫學科學發展和技術水平的限制以及個體差異仍有可能發生其他不可預知的風險和難以防范的意外情況”的告知內容，做到充分告知和患者知情同意（危及患者生命的特殊情況時除外），患者家屬簽署“理解并同意，對出現的風險、并發癥由患者自愿承擔，如有異議通過法律正常途徑解決，不與院方和醫生反鬧”意見，注意不能忘記患者家屬簽名及談話醫師簽字，填寫不能漏項，無內容者填“無”，各科根據本科疾病特點、病人的具體情況書寫針對不同疾病、不同病人的知情同意書。

　　2、病人自動出院或放棄治療時，應告知患方治療措施的必要性、自動出院或放棄治療存在的危害和可能發生的不良后果，如患方堅持自動出院或放棄治療，后果必須患者及其家屬自己承擔等書面內容，并讓患者家屬簽字。

　　五、醫囑：

　　1、醫囑開出后不能涂改，若要取消，應用紅筆寫上“取消”兩字覆蓋整個醫囑，再簽上全名及時間。

　　2、床位主管醫生對打印出的每頁醫囑審閱無誤后簽字。

　　3、注射抗生素或其他藥物需作皮內試驗者，醫師應寫明“皮試”兩字，不能用“AST”代替。

　　4、各種檢查項目均應在醫囑中書寫，病程錄中應記錄，做到醫囑、檢查單、病程記錄三者相一致。

　　5、陪護問題：凡一級陪護患者、兒科患者、意識障礙者、創傷患者及精神病患者，需有陪護醫囑并在病程錄中或知情同意書中寫明陪伴要求以及陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話；二級護理也可設陪護。

　　六、出院記錄

　　1、要求：（1）出院記錄，由經治醫師在患者出院時完成，主治醫師或以上人員審簽。

　?。?）出院記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、入院情況、診療經過（包括手術方式、主要藥物使用情況、特殊檢查治療等）、出院情況、出院醫囑及注意事項、醫師簽名等。

　?。?）寫出院診斷時注意不能漏掉補充診斷及院內感染疾病名稱，出院情況客觀真實。

　　2、出院醫囑：（1）交代要全面；

　?。?）提出出院康復或進一步治療措施和意見；

　?。?）需復診、復檢者寫明復診（檢查）的時間。（不能寫××天或××月以后，應寫“××天或××月以內”復查。）

　　3、出院記錄或出院小結要讓病人家屬簽字，表明已向患方告知出院情況、注意事項及出院醫囑。

篇2：人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

>　　某市人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

　　為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《浙江省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：

　　一、考核目的：

　　為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

　　二、考核標準

　　以《浙江省住院病歷評分表》為標準

　　三、考核方法

　　1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

　　2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋)。

　　3、發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量時間行為程序監控考核辦法》執行。

篇3：醫院病歷書寫基本規范與管理制度（5）

　　醫院病歷書寫基本規范與管理制度(五)

　　為切實提高我院醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，促進醫務人員以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷，確保病歷資料的完整性和客觀公正性，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，根據衛生部和衛生廳新修定的《病歷書寫基本規范》和《住院病歷質量評價標準》，特制定我院病歷書寫基本規范與管理制度。

　　一、病歷書寫規范

　　病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。因此要求醫務人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

　　(一)病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　(二)病歷書寫應使用中文和醫學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

　　(三)各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按"年、月、日"順序填寫，必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　(四)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃"-"。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

　　(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　(七)病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。

　　1、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。

　　2、進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經科主任認定報醫務科批準后書寫病歷。

　　3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號，但可不書寫入院記錄，應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目，需向醫務科書面申報，批準后才可以免寫首記)，內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等，患者未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄，患者歸門診或急診死亡統計。

　　4、入院記錄中的"病史陳述者"醫師填寫后，如有必要(如：病人購買了商業保險等的)可請患者在其后簽名，以避免醫療糾紛發生。

　　5、術前要有手術者查看患者的記錄，要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內容，不能只寫"看過病人"。術前一天應有病程記錄，主要記錄術前準備情況及患者有無新情況出現等。

　　6、搶救：指對具有生命危險(生命體征不平穩)病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經過)，無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數：

　　(1)危、急重病人的連續性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。

　　(2)經搶救的病人，病情穩定24小時以上再次出現危急情況需要搶救，按第二次搶救計。

　　(3)如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。

　　(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護，不按搶救計算。

　　(5)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

　　(八)上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

　　(九)各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。

　　(十)計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

　　(十一)診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

　　1、診斷名稱使用"初步診斷"、"入院診斷"與"修正診斷"。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為"初步診斷"，主治醫師首次查房所確定的診斷為"入院診斷"，應寫在初步診斷下方，如入院診

　　斷與初步診斷相同，則上級醫師在寫初步診斷的醫師前面加簽自己姓名即可;若不一致，主治醫師應在初步診斷下方寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

　　2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方，并注明修正日期(要有相應日期的病程記錄，作修正說明)。

　　(十二)凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫"未發現"。

　　(十三)化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并及時標識，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

　　(十四)住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

　　(十五)進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師(士)(即未取得執業醫師資格的輪轉科醫師/士)輪轉每個專業應書寫入院記錄(既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

　　(十六)門診醫師必須按規定書寫門診病歷，門診病歷書寫應規范。

　　1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

　　2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

　　復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　(十七)住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

　　1、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

　　2、入院記錄的要求及內容。

　　(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

　　(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

　　(3)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

　?、侔l病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

　?、谥饕Y狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

　?、郯殡S癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

　?、馨l病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號("")以示區別。

　?、莅l病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

　　(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

　　(5)個人史，婚育史、月經史，家族史。

　?、賯€人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

　?、诨橛?、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

　?、奂易迨罚焊改?、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

　　(6)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

　　(7)?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

　　(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

　　(9)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　(10)書寫入院記錄的醫師簽名。

　　3、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

　　4、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內

　　容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　病程記錄的要求及內容：

　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

　　1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

　　2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

　　3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

　　(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

　　主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　　主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

　　科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

　　(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

　　(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　(八)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

　　(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

　　(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

　　(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

　　(十二)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

　　(十三)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

　　(十四)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

　　(十五)手術安全核查記錄是指由

　　手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

　　(十六)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

　　(十七)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

　　(十八)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

　　(十九)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

　　(二十)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

　　(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

　　(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

　　1、手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、

　　手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見

　　并簽名、經治醫師和術者簽名等。

　　2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

　　3、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　6、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

　　長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

　　醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。

　　一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

　　7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

　　8、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

　　(十八)病歷書寫質量列為醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。

　　二、病歷管理

　　(一)醫院成立"二級"病歷質量控制體系。

　　1、一級質控小組：由科主任、質控委員(主治醫師以上職稱的醫

　　師)、護士長組成，負責本科室病歷質量檢查及病案評分。

　　2、二級質控小組：由我院醫療質量控制管理委員會有關人員組成，負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等，每月進行一次檢查評定，臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份，將檢查結果進行匯總通報，并把病歷書寫質量納入科室及醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內完成首次病程記錄。急診危重患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄

　　，一般患者每周應有1次副高以上醫生(或科主任)查房記錄，并加以注明。上級醫師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫師簽名確認。

　　4、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　(三)出院病歷應在7天內交科室質控護士，質控護士7天內交病案室歸檔。

　　(四)加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員陪同到病案室復印;對已歸檔病歷，由住院醫師寫便條通知病案室患者所需復印項目，住院醫師要在便條上簽名，同時做好登記。

　　(五)依據有關要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　1、現將新修定的江西省《住院病歷質量評價標準》下發各科室，各科室要組織相關人員認真學習，醫務科將根據我院醫療質量控制管理委員會對病案的抽查結果，對出現缺陷的病歷每月下發一次缺陷催補單，科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平，對出現缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。

　　病案質量的評價標準

　　(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)

　　病案書寫能按規格、規定內容書寫，能及時進行三級查房、及時簽名，首頁、病案內容無重要遺漏，醫療上也無失誤，病案整潔。

　　(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)

　　有以下任何一項缺陷存在，即屬乙級病歷：

　?、偈醉?項未填寫(自然缺項除外);

　?、诼﹫髠魅静】?

　?、廴朐河涗浳丛?8小時按時完成;

　?、苋朐河涗浿畜w格檢查部分遺漏整個系統或主要陽性體征的;

　?、萑朐河涗浿腥绷吮匾闹攸c檢查;

　?、奕笔状尾〕逃涗浕驘o特殊原因未在8小時內完成首次病程記錄的;

　?、邠尵炔v無搶救記錄;

　?、嗳辈∪宿D出或轉入記錄;

　?、崛彼劳鲇懻撚涗?

　?、鈸衿谑中g缺術前總結;

　　11病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄;

　　12缺出院(死亡)記錄;

　　13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;

　　14缺與主要診斷相關的輔助檢查報告;

　　15缺有創(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。

　　(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)

　　有以下任何一項缺陷存在，即屬丙級病歷：

　?、僦饕椖吭斐刹v不完整(如入院記錄、病程記錄......)

　?、谌朐河涗洺^48小時未完成的;

　?、壑饕膊÷┰\;

　?、苋甭樽碛涗泦?

　?、萑笔中g記錄;

　?、奕笔中g知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。

　　2、病案質量缺陷的處理

　　醫院對違反病歷書寫規范與管理制度的科室在績效中進行處罰。

　　(1)出現缺陷的病歷，科室扣除績效100元。

　　(2)出現乙級病歷，科室扣除績效200元。

　　(3)出現丙級病歷，科室扣除績效800元。

　　(4)門診醫師未書寫門診病歷，科室扣除績效50元。

　　(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成，科室扣除績效20元。

　　(6)每份病歷未及時上交，科室扣除績效10元，每延時一天加倍，依次類推。

　　(7)對一年內出現4例以上乙級丙級病歷的科室，取消年終評優資格;一年內出現4例以上乙級丙級病歷的個人，取消年終評優資格，予停處方權一個月，調病案室學習。

　　(8)醫院年終將根據全年所罰總金額，對醫療質量管理和病歷書寫表現先進的科室及個人予以表彰。