醫院十三項核心制度之三級醫師查房制度

　　1. 查房時間

　　1.1 主任（副）醫師：每周至少查房1次；負責病區大查房。

　　1.2 主治醫師：帶領實習醫師、住院或進修醫師每周查房不能少于2次，重危病人隨時查房。

　　1.3 住院、進修醫師：每日查房3次（包括下午與值班醫生的交接班查房）。

　　2. 新入院病例：住院醫師應當于病人入院2小時內查房，并于8小時內完成首次病程錄；主治醫師應當于病人入院48小時內查房，并完成主治醫師首次查房記錄；主任（副）醫師應當于病人入院72小時內查房，并完成主任醫師查房記錄。

　　3. 一般病例：新入院病人入院3天以上未滿一周出院者，需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應包括：疾病診斷依據，必須鑒別的鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題。

　　4. 危重病例：住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫師臨時查房。主任查房記錄中應包括：當前主要矛盾，解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

　　5. 疑難病例：每周必須進行三級查房，必要時組織院內、外會診。主任查房記錄中應包括：癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。

　　6. 住院醫生應在查房前做好充分的準備工作，如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查并提出診治意見，并做出明確的指示。

　　7. 查房內容：

　　7.1 住院、進修醫師查房

　　7.1.1 查房對象：對分管病人進行系統查房，危重患者隨時查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者。

　　7.1.2 查房準備：體檢、輔助檢查報告、醫囑。

　　7.1.3 查房內容：督促上級醫師查房時實習醫師的準備工作，完成病史（主訴、現病史、個人史、家族史）、體檢（體位正確）、實驗室檢查結果、初步診斷；并對實習醫師匯報病員病情的不足部分加以補充，提出自己的診療建議；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見；對上級醫師提出的問題必須認真回答，做好床頭筆記（查房備忘錄）等。

　　7.1.4 病史記錄：（a）首次病程錄、病程錄、醫囑、三級醫師發言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、?？朴涗?、階段小結、出院記錄。（b）督促檢查實習醫師所填寫的各種申請單、會診單，并在此申請單上簽名。

　　7.1.5 教學：對實習醫師督導，做好實習醫師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應責令重寫；對實習醫師進行教學查房，查房時進行考查性提問。

　　7.2 主治醫師查房

　　7.2.1 查房對象：新病人、分管病人。

　　7.2.2 查房形式：對所分管病人進行系統查房。

　　7.2.3 查房準備：體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內第一次診斷、決定制定具體診療計劃。

　　7.2.4 查房內容：傾聽患者的陳述，了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論，制定具體診斷計劃；聽取住院醫師和護士的意見；檢查病歷；核查醫囑執行情況及治療效果；點評住院醫師匯報、病史小結、診斷與鑒別診斷、手術方案、患者病情進展的預見性分析及防范意見；主任醫師查房前的準備；對下級醫師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重危病例應及時提出自己的診療建議，并完成主任醫師的各項指示。

　　7.2.5 病史記錄：新病人入院后48小時內修改住院醫師病史，做出診斷并在病史相應欄目上簽字；書寫病程錄、醫囑更改理由、修改三級醫師發言討論記錄、補充搶救記錄、修改下級醫師病史、簽發告知書、會診單。

　　7.2.6 帶教：對下級醫師應嚴格要求，積極管理；分析教育啟發、注意保護病人隱私，關鍵詞用英文；認真檢查下級醫師診療工作完成質量，修改病史，對不合格病歷應責令重寫，明確指出工作中的不足；帶領下級醫師查房，多做考查性提問，檢查住院醫師對實習醫師的帶教工作的完成情況。

　　7.3 主任（副）醫師查房

　　7.3.1 查房對象：新病人3天內查房、危重病人、重大手術、疑難病人、告病危后3天內連續查房。

　　7.3.2 查房形式：正規（大）查房、告病危后3天內連續查房。

　　7.3.3 查房準備：組織討論、考查提問。

　　7.3.4 查房內容：指導疑難病例的診治；審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查項目治療方案；檢查病人診療進展情況，及時了解治療效果，決定出院、轉院等事宜；抽查病歷、醫囑、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；查房時應介紹國內外最新診療進展，并有選擇性地指導臨床實踐；積極參與重危病人搶救工作；分管床位的副主任以上醫師必須每日留有明確去向，以便下級醫師請示，及時參與患者的診治。

　　7.3.5 帶教：對下級醫師病史匯報進行分析；講解診斷與鑒別診斷及治療（手術）方案新進展；明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預見分析，講述時中英文相結合；對下級醫師督導、啟發式提問，結合臨床實踐介紹國內外新進展；對各級醫師嚴格要求，科學管理，針對診療工作中的不足，及時指出、以提高下級醫師的診療水平。

篇2：某市中心醫院三級醫師查房制度

　　某市中心醫院三級醫師查房制度

　　為確保我院三級醫師負責制的認真執行，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，根據衛生部《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等法律法規，結合我院的實際情況制定三級醫師查房制度。

　　一、職責

　　全院各級醫師負責執行三級醫師查房制度中所規定的工作內容。臨床科室及相關輔助科室負責本制度在本科的落實和日常檢查。醫務部負責制定三級醫師查房制度并監督和檢查本制度在全院的實施。

　　二、程序

　　(一)查房醫師資質

　　三級醫師查房制度是醫療質量和醫療安全的核心制度，“三級醫師”從低到高依次為：一級醫師、二級醫師和三級醫師。我院醫療科室聘用的三級醫師符合臨床工作需要，結構完整合理。其任職條件為：

　　1、取得執業醫師資格、經注冊取得執業證書的醫師，由所在科

　　室提出、醫務部批準，獲得一級醫師任職資格。

　　2、取得主治醫師任職資格的醫師，由所在科室提出、醫務部批

　　準，獲得二級醫師任職資格。

　　3、取得副主任醫師任職資格后的醫師，由其所在科室提出、醫務部通過、主管院長簽字，獲得三級醫師任職資格。

　　(二)各級醫師責任分配

　　1、一級醫師對所管病床住院病人按時進行查房巡診，每日至少查房二次。一級醫師擔負基礎醫療工作：采集病史、進行物理檢查、開具基本輔助檢查、提出初步診斷、實行基本治療(處置)等。按照規定，及時書寫醫療文書;向上級醫師匯報患者的病情和診療情況，執行二級醫師的指示;危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病人。

　　2、二級醫師負責本科室患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導、檢查下級醫師工作;參與特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作;向三級醫師匯報工作，執行三級醫師的指示;二級醫師應當每周查房2次。

　　3、三級醫師輔助指導、檢查下級醫師的工作。重點解決特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作，三級醫師每周至少查房1次。

　　4、下級醫師必須執行上級醫師指示。如下級醫師按規定向上級醫師匯報、請示或執行了上級醫師的指示，其責任由上級醫師負責;如下級醫師不按規定向上級醫師匯報、請示或不執行上級醫師的指示，其責任由下級醫師負責。

　　5、上級醫師必須對下級醫師的工作進行指導、檢查，對下級醫師的工作做出指示。

　　6、三級醫師負責制度必須反映在查房、手術、搶救、醫療文書、值班、醫療質量管理等方面。三級醫師可根據患者病情，查房意見病歷中每周至少有1次記錄內容，二級醫師查房記錄每周至少記錄2次。

　　(三)查房基本規范

　　1、查房前準備

　　查房前，要提前安排好醫療工作，上級醫師查房不得隨意不到，有特殊事情需報科主任批準。下級醫護人員要做好相應準備工作：要明確本次查房的患者及患者數，要準備好病歷、*線片、有關檢查報告及所需的檢查器材等。

　　2、站位規定

　　查房時各級人員應站在自己指定的位置上：主任醫師位于患者右側;主治醫師應位于主任醫師右側;住院醫師位于患者左側，與主任醫師相對;護士長位于床尾，其他相關人員依次位于病床周圍。

　　3、各級醫師查房內容

　　(1)科主任、主任醫師(三級醫師)查房：要對所查患者作出病情的分析和下一步的診療提出指導意見，解決疑難病歷;審核新住院危重病人的診斷和治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。

　　(2)主治醫師查房(二級醫師)查房：要求對所管病人進行系統查房。補充患者病史和體征、分析診斷依據與鑒別診斷及診療計劃等。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取醫師護士的反應;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出、轉院問題。

　　(3)住院醫師查房(一級醫師)查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術后的病人，同時有計劃地巡視一般病人;審查檢查化驗報告，分析化驗結果，提出進一步檢查治療意見;檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并寫出次日晨特殊檢查的醫囑;檢查病員飲食情況;主動征求病人對醫療、護理、生活方面的需要。

　　4、查房程序

　　(1)(主任、副主任醫師(三級醫師))查房

　　應按照程序進行，并達到以下標準要求：

　　1)匯報病歷：住院醫師陳述“入院記錄、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范;②病情觀察周密，體征判斷標準;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

　　2)檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質量;③檢查診療方案及醫囑執行情況;④檢查醫護人員“三基”水平;⑤查詢病人對療效的感受和意見。

　　3)提問、答辯和解答：①針對具體病歷診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯;②針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯;③科主任對下級醫師提出的

　　疑難問題和請示，進行解答。

　　4)講解或質量講評：①結合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析);②結合具體病例講解國內外醫學進展;③結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

　　5)解決：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

　　(2)主治醫師(二級醫師)查房

　　1)驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充;②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

　　2)查：①查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質量;③檢查診療計劃及醫囑執行情況;④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位;⑤查詢病人對療效的意見。

　　3)問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯;②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯;③主治醫師對住院醫師提出疑難性問題和請示，進行解答。

　　4)講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析;②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

　　5)定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃;②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充;③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

　　(3)一級醫師(住院醫師)查房

　　1)檢：?對新入院病例進行規范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查);?根據病例的實際情況擬訂檢查計劃;?依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

　　2)察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變、新癥狀的出現及體征的改變等。

　　3)問：針對病例在診療過程中的問題：?詳細詢問病例病史，不遺漏項目：?及時向上級醫師提問請示;?詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。

　　4)聽：?認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見;?聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

　　5)記：從患者入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的病例記錄。病例書寫和病情記錄應按照我院《病歷書寫基本規范執行》。

　　5、查房要求

　　(1)科主任、主任醫師查房時全科室醫師(包括科內實習醫師、進修醫師)及護士長和教學護士應參加。主治醫師查房，科內本治療組醫師(科內相關的實習醫師、進修醫師)參加。查房時，要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。下級醫師報告簡要病歷、病情，并提出需要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫師應認真做好記錄。

　　(2)注意做好保護性醫療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫師的批評不應在床前進行，應回辦公室集中討論。

　　(3)查房報告病歷、討論、講解時，均應注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。

　　(4)各項操作及查體應有嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

　　(5)病歷不準放在病床上，由住院醫師或實習醫生持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。

　　6、查房紀律

　　1、嚴格時間觀念，按規定時間查房，不得遲到、早退。

　　2、查房時要做到：衣帽整齊、姿勢端正，態度嚴謹，手機要處于震動狀態，非醫療時間不接電話。

　　3、參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩，要認真做好記錄。

　　4、保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準下床活動。

篇3：三級醫師負責制度(2)

　　三級醫師負責制度（二）

　　一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

　　二、醫師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

　　三、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

　　四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

　　五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。