海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例(20**修正)

　?。?0**年5月31日海南省第二屆人民代表大會常務委員會第二十次會議通過 根據20**年11月28日海南省第四屆人民代表大會常務委員會第六次會議《關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例〉的決定》第一次修正 根據20**年9月28日海南省第四屆人民代表大會常務委員會第二十五次會議《關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例〉的決定》第二次修正）

　　海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例(20**修正本)

　　第一章 總則

　　第一條 為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，建立和完善基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規，結合本省實際，制定本條例。

　　第二條 本省城鎮下列用人單位及其從業人員必須按照本條例參加城鎮從業人員基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）：

　?。ㄒ唬┢髽I及其從業人員；

　?。ǘC關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其從業人員；

　?。ㄈ┎筷犓鶎儆萌藛挝恢袩o軍籍的從業人員；

　?。ㄋ模┯泄凸さ膫€體工商戶及其從業人員。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加基本醫療保險，由個人繳納基本醫療保險費。

　　本省依照國家規定退休的人員適用本條例。

　　外國人在本省就業的，參照本條例規定參加城鎮從業人員基本醫療保險。

　　第三條 基本醫療保險基金按照“以收定支、收支基本平衡”的基本原則，實行全省統籌。

　　第四條 建立基本醫療保險基金?；踞t療保險基金由統籌基金和個人醫療賬戶（以下簡稱個人賬戶）構成。劃入個人賬戶的資金屬于個人所有。統籌基金屬于統籌地區全體參加基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人）所有。

　　第五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門是本行政區域基本醫療保險的行政主管機關。

　　社會保險經辦機構負責基本醫療保險登記、繳費數額核定、待遇支付等具體業務工作。

　　本省地方稅務機關（以下稱社會保險費征收機構）負責基本醫療保險費的征繳工作。

　　財政部門負責基本醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責基本醫療保險財政專戶管理和審核社會保險編制的預、決算。

　　發改、衛生、藥品監督管理、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

　　審計部門依照國家有關規定對基本醫療保險基金進行審計監督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。

　　第六條 本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或者工作年限。

　　第二章 基本醫療保險費征繳

　　第七條 參加基本醫療保險的用人單位按本單位從業人員月工資總額的6％－8％繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定；其從業人員按本人月工資總額的2％繳納基本醫療保險費。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本醫療保險，按照全省上年度在崗從業人員月平均工資的5％－7％繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定。

　　省人民政府可以根據基本醫療保險基金收支情況，適時調整基本醫療保險繳費費率。

　　參保人依照國家規定退休后，不再繳納基本醫療保險費。

　　第八條 用人單位從業人員的月繳費工資額按照本人實際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業人員月平均工資的60％。低于60％的，不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

　　用人單位從業人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業人員月平均工資300％以上的部分，個人不再繳納基本醫療保險費。

　　第九條 失業人員在領取失業保險金期間，參加從業人員基本醫療保險，其繳費基數為全省上年度在崗從業人員月平均工資，費率為用人單位和從業人員繳費費率之和。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

　　第十條 用人單位及參保人不得重復參加基本醫療保險。重復參加的，不得重復享受基本醫療保險待遇。有多個個人賬戶的，只保留一個賬戶，其余賬戶予以撤銷。被撤銷個人賬戶余額應當合并到保留的賬戶。

　　第十一條 用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。

　　用人單位依法終止或者其基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自依法終止或者變更之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理相關手續。社會保險經辦機構應當將登記、變更和注銷情況及時通知社會保險費征收機構。

　　第十二條 用人單位及其從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向社會保險經辦機構申報，并由社會保險經辦機構核定。用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由社會保險經辦機構按照該單位上月繳費數額的110％確定其應當繳納數額；沒有上月繳費數額的，由社會保險經辦機構按照該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定應當繳納數額。

　　用人單位未辦理基本醫療保險登記的，由社會保險經辦機構直接核定其應當繳納的基本醫療保險費數額。

　　社會保險經辦機構應當及時向社會保險費征收機構提供用人單位社會保險登記以及變更登記、注銷登記等有關情況。

　　社會保險費征收機構應當及時向社會保險行政部門和社會保險經辦機構通告基本醫療保險費的征繳情況。

　　第十三條 社會保險行政部門、社會保險經辦機構和社會保險費征收機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計賬冊等基本醫療保險工作所需資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的單位應當保守用人單位的商業秘密。

　　用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計賬冊等基本醫療保險所需資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第十四條 用人單位及其從業人員繳納的基本醫療保險費，應當按月征繳。用人單位應當在規定的期限內，按照社會保險經辦機構核定或者確定的應當繳納的基本醫療保險費數額，向社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員按照季度（季內）向社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

　　第十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

　　用人單位不得因繳納基本醫療保險費而降低其從業人員工資標準。

　　第十六條 用人單位因依法破產、撤銷、解散、關閉或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

　　國有用人單位依法終止，其清算財產不足以清償欠繳的基本醫療保險費的，由同級財政給予補助。具體辦法由所在地人民政府規定。

　　用人單位改制、合并、分立、轉讓等的，原單位欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由所在地人民政府依據國家有關規定制定。

　　第三章 基本醫療保險基金管理

　　第十七條 用人單位從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人賬戶。

　　失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費個人繳費部分，全部計入失業人員的基本醫療保險個人賬戶。

　　用人單位繳納的基本醫療保險費（包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費單位繳費部分）按照30％左右的比例計入個人賬戶，具體辦法由省人民政府根據參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并向社會公布；其余部分劃入統籌基金。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加基本醫療保險繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。

　　第十八條 基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，不得挪作他用。

　　第十九條 基本醫療保險基金的計息辦法按照國家有關規定執行，個人賬戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

　　第二十條 參保人死亡的，其個人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人；沒有繼承人的，劃入統籌基金。

　　從業人員跨統籌地區流動的，基本醫療保險關系隨之遷移。其原繳費年限，遷入地應當予以承認。個人賬戶余額可以轉移使用；無法轉移的，其余額應當退還本人。劃入統籌基金的基本醫療保險費，不予轉移，也不予退還。

　　第二十一條 社會保險經辦機構應當為參保人建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

　　第二十二條 基本醫療保險基金的年度預算、決算，應當按照國家和本省有關規定編制、報請批準，并由人民政府向同級人大常委會報告。

　　第二十三條 財政、審計、監察等部門及社會保險監督委員會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位及其從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

　　醫療保險基金的年度收支情況應當接受社會監督，經審計部門審計后向社會公告。

　　第四章 基本醫療保險待遇

　　第二十四條 依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的從業人員，享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

　　依照本條例規定繳納基本醫療保險費的失業人員，享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

　　依照本條例規定繳納基本醫療保險費的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，退休前享受統籌基金支付待遇，退休后享受個人賬戶待遇和統籌基金支付待遇。

　　參保人參加基本醫療保險后，連續繳費滿1年方可享受統籌基金支付待遇。連續中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的，停止享受基本醫療保險待遇?；謴屠U費后，連續中斷繳費3個月的，在連續繳費滿6個月后方可重新享受統籌基金支付待遇；累計中斷繳費6個月的，在連續繳費滿1年后方可重新享受統籌基金支付待遇。

　　第二十五條 參保人個人賬戶余額用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費用；個人賬戶不足支付的，由本人自理。

　　第二十六條 參保人住院治療或者門診特殊疾病治療，實行起付標準和年最高支付限額規定，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付80％以上，個人負擔一定比例。個人負擔的比例由省人民政府按照不同等級醫療機構和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內再次住院或者門診特殊疾病治療的，不再實行起付標準，其最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個人分別按規定的比例負擔。

　　年起付標準為全省上年度在崗從業人員年平均工資的2％－5％，具體標準由省人民政府制定。

　　年最高支付限額為全省上年度在崗從業人員年平均工資的6－10倍，具體標準由省人民政府按照全省經濟發展水平制定。

　　第二十七條 參加基本醫療保險的退休人員，按下列辦法享受基本醫療保險統籌基金支付待遇和個人賬戶待遇：

　?。ㄒ唬├塾嬂U費年限，男性滿30年、女性滿25年的，按照本條例規定標準足額享受基本醫療保險待遇；

　?。ǘ├塾嬂U費年限未達到前項規定的，每減少1年，其享受的基本醫療保險待遇標準相應降低3％。

　　參加基本醫療保險的退休人員，繳費年限未達到前款第（一）項規定的，可以一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費，補足繳費年限后按照本條例規定的標準享受基本醫療保險待遇。補繳標準以補繳當年靈活就業人員的繳費標準確定。補繳前發生的醫療費，統籌基金不予支付。

　　第二十八條 20**年1月1日前用人單位依法破產、撤銷、解散、關閉以及其他原因終止，在清算財產時已為其退休人員繳納了基本醫療保險基金補償金的，其退休人員按照本條例規定足額享受基本醫療保險待遇。

　　第二十九條 從未參加基本醫療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫療保險補償費后，按照本條例規定享受相應的基本醫療保險待遇?；踞t療保險補償費的繳費標準，按照繳費當年靈活就業人員的繳費標準確定。具體辦法由省人民政府另行規定。

　　第三十條 用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，其從業人員的醫療費用，由用人單位承擔。

　　用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，從業人員可以向勞動爭議仲裁機構申請仲裁；對勞動爭議仲裁機構裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

　　第三十一條 省社會保險行政部門根據國家有關規定，會同發改、財政、衛生、藥品監督等部門確定基本醫療保險藥品目錄、病種目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍。

　　按照國家規定應當提高個人支付比例的基本醫療保險特殊診療項目和乙類藥品，由省社會保險行政部門會同發改、財政、衛生、藥品監督等部門根據當地基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例。

　　本條第一款和第二款規定的事項應當向社會公布。使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施和超過支付標準的費用，統籌基金不予支付。

　　第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發生的醫療費用由統籌基金金額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥?？罱鉀Q。

　　第三十三條 參保人需要在異地醫療機構治療的，應當由定點醫療機構提出，經參保所在地社會保險經辦機構批準，其享受的基本醫療保險待遇依照本條例執行。

　　省社會保險行政部門應當逐步建立異地就醫直接結算制度，方便參保人異地就醫結算。異地就醫醫療費具體結算辦法，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定。

　　第三十四條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　?。ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的；

　?。ǘ攺纳ｋU基金中支付的；

　?。ㄈ斢傻谌素摀?；

　?。ㄋ模斢晒?/a>衛生負擔的；

　?。ㄎ澹┰诰惩饩歪t的；

　?。﹨⒈Ｈ艘蛐锞?、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，社會保險經辦機構有權向第三人追償。

　　第五章 基本醫療保險的管理和監督

　　第三十五條 省社會保險行政部門根據國家有關規定，會同衛生部門制定基本醫療保險定點醫療機構的管理辦法。

　　第三十六條 所在地社會保險行政部門負責基本醫療保險定點醫療機構資格認定工作。所在地社會保險經辦機構按照中西醫并舉，社區、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便參保人就醫的原則，依據定點醫療機構管理辦法，與取得定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，實行動態管理，并向社會公布。

　　第三十七條 參保人可以在定點醫療機構使用個人賬戶余額就醫。

　　醫療費用按照規定由統籌基金支付的，參保人應當到指定的定點醫療機構就醫。定點醫療機構必須向參保人告知有關醫療服務是否屬于基本醫療保險范圍，并告知收費明細情況。

　　第三十八條 統籌基金可以對定點醫療機構采取總額預付、單病種結算、服務項目結算等結算方式。具體結算辦法由省社會保險經辦機構根據具體情況確定。

　　第三十九條 社會保險經辦機構和定點醫療機構不得違反本條例規定拒絕為參保人提供基本醫療服務，不得要求參保人支付應當由統籌基金支付的費用，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫療保險基金支付范圍以外的自費藥品、診療服務。

　　社會保險經辦機構違反前款規定的，社會保險行政部門應當予以糾正；定點醫療機構違反前款規定的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。

　　第四十條 基本醫療服務項目的價格依照國家有關規定制定。

　　納入基本醫療保險藥品目錄的藥品，其價格應當按照國家和本省有關規定執行。

　　違反基本醫療服務項目價格和藥品價格規定的醫療費和藥費，參保人和社會保險經辦機構有權拒付。已由個人支付的，應當退還本人；由統籌基金支付的，在結算時扣除。

　　第四十一條 社會保險行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

　　定點醫療機構和其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

　　第四十二條 定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的，社會保險行政部門根據不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

　　第四十三條 用人單位和個人有權對社會保險征收機構的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

　　第四十四條 用人單位有權查詢繳納基本醫療保險費的情況；參保人有權查詢個人賬戶余額劃入記錄和享受基本醫療保險待遇情況。社會保險費征收機構、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供相應的服務。

　　用人單位應當每年向本單位從業人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

　　第四十五條 用人單位和個人有權對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為進行舉報。社會保險等部門接到舉報后應當及時調查，按照有關規定處理，并為舉報人保密。

　　第四十六條 社會保險費征收機構征收、管理基本醫療保險費和社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級預算，由財政撥付，不得從基本醫療保險基金中列支。

　　第六章 法律責任

　　第四十七條 用人單位不辦理基本醫療保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

　　第四十八條 用人單位未按照本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

　　第四十九條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由社會保險費征收機構或者社會保險行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

　　前款征繳的利息和滯納金并入基本醫療保險基金。

　　第五十條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計賬冊等資料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處罰、刑事處罰外，依照本條例第十二條的規定征繳。

　　第五十一條 定點醫療機構拒絕為參保人提供基本醫療服務的，當事人可以向社會保險經辦機構舉報、控告，由社會保險經辦機構責令其提供基本醫療服務；拒不提供的，由社會保險經辦機構按照本條例規定處理，有關行政部門按照有關規定給予行政處罰。

　　第五十二條 社會保險經辦機構以及醫療機構和個人等基本醫療保險服務機構有下列行為之一，騙取基本醫療保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格：

　?。ㄒ唬﹤卧?、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

　?。ǘ┲e報、虛列就醫人員名單、醫療服務項目、治療時間、醫用材料、藥品的；

　?。ㄈ┨搱筢t療服務項目、醫用材料和藥品價格的；

　?。ㄋ模┮云渌侄悟_取基本醫療保險待遇的。

　　第五十三條 社會保險行政部門、財政部門、社會保險經辦機構和社會保險費征收機構及其工作人員違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　?。ㄒ唬┪窗凑找幎▽⒒踞t療保險費記入個人賬戶、統籌基金的，

　?。ǘ┪窗凑找幎▽⒒踞t療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

　?。ㄈ┴澪?、截留、隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的；

　?。ㄋ模┻`反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

　?。ㄎ澹┥米詼p、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

　?。┥米愿幕踞t療保險待遇的；

　?。ㄆ撸┢渌`反基本醫療保險法律、法規的行為。

　　第五十四條 社會保險行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構或者其他有關行政部門及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

　　第五十五條 用人單位或者個人對社會保險費征收機構或者社會保險行政部門作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會保險費征收機構或者社會保險行政部門可以申請人民法院強制執行。

　　第七章 附則

　　第五十六條 離休人員、老紅軍、六級以上傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

　　第五十七條 國家公務員及符合國務院有關國家公務員醫療補助規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行公務員醫療補助，公務員醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算。具體辦法由省人民政府制定。

　　第五十八條 鼓勵用人單位為其職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

　　第五十九條 本條例具體應用的問題，由省人民政府解釋。

　　省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

　　第六十條 本條例自20**年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會常務委員會第十五次會議通過的《海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》同時廢止。

篇2：撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(2005)

　　撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法(20**)

　　《撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》業經20**年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現予發布。

　　市長 劉強

　　二〇〇五年六月二十七日

　　撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為建立健全我市城鎮職工基本醫療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規定參加基本醫療保險。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區域內的下列用人單位及其職工：

　?。ㄒ唬﹪覚C關、事業單位、社會團體及其職工；

　?。ǘ﹪衅髽I、城鎮集體企業、公司制企業、合伙企業、個人獨資企業和其它城鎮企業及其職工；

　?。ㄈ┲惺≈奔巴獾伛v本市的各級機關、企事業單位及其職工；

　?。ㄋ模┩馍掏顿Y企業及其中方職工；

　?。ㄎ澹┟褶k非企業單位及其職工；

　?。┮罁巨k法參加基本醫療保險的參保單位符合國家規定的退休（職）人員。

　　第四條 城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險與地區生產力發展水平相適應的原則；堅持基本醫療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

　　第五條 基本醫療保險實行市、縣兩級統籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫療保險經辦機構在同級勞動保障行政部門監督管理下負責承辦基本醫療保險業務。

　　市醫療保險經辦機構負責對縣醫療保險經辦機構的業務指導。

　　第六條 市政府成立醫療保險專家委員會，加強對基本醫療保險的業務指導和監督。

　　第二章 基本醫療保險費的征繳

　　第七條 基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。

　　繳納基本醫療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規定的連續工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫療保險費。

　　參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應當繳納醫療保險風險調劑金。

　　醫療保險風險調劑金={退休人員人數-在職職工人數÷1.8}×月平均養老金×7%

　　第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數。

　　第九條 本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資總額作為繳費基數；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。

　　第十條 參保單位實行轉制后，繼續經營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫療保險責任。

　　第十一條 參保單位依法破產、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內的基本醫療保險費。

　　第十二條 參保單位不按規定繳納基本醫療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫療保險待遇。在90天內（含90天）繳清欠繳的醫療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用，由參保單位憑《醫療證》、IC卡、收據及相關病歷材料，經醫療保險經辦機構審核后，按有關規定辦理報銷手續。超過90天未繳清欠繳的醫療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續保辦理，停繳保險費期間的醫療費用不予報銷。

　　第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶

　　第十三條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶體現形式為醫療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。

　　第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，根據本人繳費基數或養老金每月按以下比例劃入個人帳戶：

　?。ㄒ唬?5周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；

　?。ǘ?6周歲至55周歲按3.0%劃入；

　?。ㄈ?6周歲至69周歲按4.0%劃入；

　?。ㄋ模?0周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。

　　第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫療保險費，按規定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統籌基金。

　　第十六條 醫療保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，設立醫療保險號碼，制發IC卡。IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

　　第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫療費支出（含個人負擔部分），可以結轉下年、轉移和繼承。

　　第十八條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人帳戶轉移和IC卡注銷手續，其個人帳戶結余資金隨同轉移。無法轉移的，經醫療保險經辦機構核準，可一次性支付給其本人。外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并建立個人帳戶，同時將結余資金轉入個人帳戶。

　　第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內辦理注銷。個人帳戶結余資金一次性支付給繼承人。

　　第四章 基本醫療保險待遇

　　第二十條 用人單位繳納基本醫療保險費滿30日后，參保人員開始按規定享受基本醫療保險待遇。

　　第二十一條 參保人員在定點醫療機構門診治療及定點藥店購藥發生的醫藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。

　　第二十二條 參保人員住院發生的醫療費用，由統籌基金支付，個人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫院、三級乙等醫院、市級?？漆t院、二級醫院、社區醫院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。

　　第二十三條 參保人員在三級綜合醫院、市級?？漆t院（含二級綜合醫院）、社區醫院（含一級綜合醫院）住院治療發生的費用，個人負擔的比例分別為：在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。

　　第二十四條 參保人員確因病情需要，經定點醫療機構同意，并經醫療保險經辦機構批準，在外市住院治療所發生的醫療費，個人負擔起付標準費用為1000元/人次，個人負擔比例為：在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結后，持有效憑證到轉出的定點醫療機構審核結算。

　　第二十五條 辦理異地就醫的參保人員應在所在地選定的定點醫療機構就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

　　第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

　　第二十七條 在年度內，統籌基金支付參保人員基本醫療費（含住院與門診慢性病醫療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫療費由大額補充醫療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫療保險的同時必須參加大額補充醫療保險。

　　第二十八條 參保單位在參加基本醫療保險和大額補充醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財稅部門核準后列入成本。

　　第二十九條 參保人員發生的醫療費用按照《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮職工基本醫療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規定審核結算。

　　第五章 基本醫療保險管理與服務

　　第三十條 用人單位應在被批準設立之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續。

　　第三十一條 參保單位的醫療保險登記事項發生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記手續。

　　第三十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫療機構就醫和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫療機構或定點藥店購藥。

　　第三十三條 本市行政區域內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經市勞動保障行政部門會同衛生行政部門、藥品監督部門聯合審查批準，頒發定點醫療機構或定點藥店資格證書。醫療保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。

　　第三十四條 醫療保險經辦機構須與定點醫療機構、定點藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務。

　　醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點醫療機構、定點藥店簽定的協議，按時與定點醫療機構、定點藥店結算費用。

　　第三十五條 定點醫療機構和定點藥店應當加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執行國家、省、市物價行政部門制定的醫療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監督。

　　第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫療機構要根據參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫療機構根據參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫療保險經辦機構不得拒付其發生的費用。

　　第三十七條 參保人員就醫時，定點醫療機構應核驗其醫療保險證，發現有偽造、冒用或涂改醫療保險證的，應扣留醫療保險證，并及時報告醫療保險經辦機構。

　　第三十八條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：

　?。ㄒ唬⒎嵌c醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；

　?。ǘ┎缓蓑炨t療保險證、IC卡，將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；

　?。ㄈ┚芙^收治本醫療機構收治范圍內的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用；

　?。ㄋ模┎粓猿忠虿∈┲?，故意限制處方金額以及住院費用；

　?。ㄎ澹┎扇齑?、分解住院和降低住院標準等不正當的辦法，套取基本醫療保險基金；

　?。┎粓绦幸幎ǖ尼t療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費，造成基本醫療保險基金損失。

　　第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為：

　?。ㄒ唬┎话刺幏絼┝颗渌?；

　?。ǘ┏鍪刍踞t療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；

　?。ㄈ┻`反藥品價格管理規定收費造成基本醫療保險基金損失。

　　第四十條 參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，禁止下列行為：

　?。ㄒ唬⒈救说尼t療保險證、IC卡轉借他人；

　?。ǘ﹤卧?、涂改處方或醫療費用單據等憑證，虛報、冒領醫療費。

　　第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。

　　第六章 基本醫療保險基金管理和監督

　　第四十二條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理、統一支付。

　　第四十三條 基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　第四十四條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，并在規定的時間內，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關報表。

　　第四十五條 醫療保險經辦機構的辦公經費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫療保險基金。

　　第四十六條 參保單位和參保人員有權向醫療保險經辦機構查詢基本醫療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。

　　第四十七條 勞動保障行政部門有權審核參保單位、定點醫療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數、繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫療機構和定點藥店進行與醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。

　　第四十八條 參保單位和定點醫療機構、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。

　　醫療保險經辦機構應當定期公布醫療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監督。

　　第七章 罰則

　　第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。

　　第五十條 定點醫療機構、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。

　　第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。

　　第五十二條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　第八章 附則

　　第五十三條 城鎮個體勞動者、自由職業者及與用人單位解除勞動關系人員可參照本辦法執行，有關規定由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫療費用計算年度。

　　第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行?！稉犴樖谐擎偮毠せ踞t療保險暫行規定》（市政府第74號令）同時廢止。

篇3：沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定(2009)

　　沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定(20**)

　　沈陽市人民政府令

　　第7號

　　《沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定》業經20**年10月27日市人民政府第11次常務會議討論通過，現予以發布，自20**年1月1日起施行。

　　市長 李英杰

　　二○○八年十一月七日

　　沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定

　　第一章 總則

　　第一條 為了保障城鎮職工的基本醫療需求，根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》等有關規定，結合本市實際，制定本規定。

　　第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮國有、集體、股份制企業，外商投資、私營企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員。外商投資企業的外方職工除外。

　　老紅軍、離休人員不參加基本醫療保險，原有的醫療待遇不變，醫療費用按照原資金渠道解決。

　　第三條 城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的制度。對暫不能按照規定比例足額繳納基本醫療保險費的困難單位，可以實行住院醫療保險統籌。凡參加基本醫療保險或者住院醫療保險統籌的，必須同時參加大額醫療費用補助保險。有條件的企、事業單位可以建立補充醫療保險。

　　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。

　　第四條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮職工基本醫療保險的工作，負責制定城鎮職工基本醫療保險的有關政策及對基本醫療保險工作的組織實施、協調、監督、檢查；市財政局負責建立基本醫療保險基金財政專戶，對基本醫療保險基金進行監督和管理；市地方稅務機關負責基本醫療保險費的征收；市醫療保險經辦機構負責基本醫療保險的經辦業務。

　　衛生、食品藥品監督、物價、人事、國資委、經委、審計等部門和工會組織應當按照各自的職責，做好城鎮職工基本醫療保險工作。

　　第二章 醫療保險費的籌集

　　第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個人繳納基本醫療保險費基數之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數之和，作為單位繳費基數。

　　新設立的用人單位以上月發放的工資總額為繳費基數；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數。

　　第六條 用人單位人均繳費工資低于上年全市職工平均工資或者無法認定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數繳納。

　　職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費基數。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費基數。

　　第七條 住院醫療保險統籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費。

　　第八條 參保職工基本醫療保險費的最低繳費年限為滿25年；繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工應當繼續繳納基本醫療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數，按照單位繳費比例一次性繳足基本醫療保險費，全部納入統籌基金。

　　20**年12月31日前符合國家規定的連續工齡視同繳費年限。

　　第九條 用人單位發生轉讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續經營者負責繼續繳納本單位職工基本醫療保險費。

　　續存企業其退休人員移交社區后，企業繼續按照規定繳納基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。企業欠費，其在職職工和退休人員停止享受醫療保險待遇，所發生的醫療費由企業自行解決。破產和以銷號方式轉制的企業，在退休人員移交社區時，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。大額補助醫療保險費由企業和退休人員各承擔50%。

　　第十條 用人單位破產、關閉或者注銷時，應當優先清償欠繳的醫療保險費。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數，按照用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。大額補助醫療保險費由用人單位和退休人員各承擔50%。

　　第十一條 在職職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫療保險費，按月繳納。

　　用人單位及其職工個人應當繳納的基本醫療保險費，經醫療保險經辦機構核定后，由市地方稅務機關征收。

　　第十二條 用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構從次月起停止該單位參保人員的基本醫療保險待遇。欠費期間發生的醫療費由單位自行解決。用人單位按照規定一次性補足欠費及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫療保險待遇。

　　參保人員在單位欠費期間解除勞動關系或者調轉時，需按照規定補繳欠費后，方可辦理變更手續。

　　第十三條 繳費單位因自然災害、重大事件等原因確實不能按時足額繳納醫療保險費的，應當提供財務報表和其他證明材料，與對其財產有處置權的機構制定繳費計劃，向地方稅務機關提出緩繳申請。

　　地方稅務機關會同勞動保障行政部門對申請進行審查，并應當在20日內做出批復，對準予緩繳的繳費單位下達《批準緩繳醫療保險費決定書》。緩繳期限最長為12個月。

　　對經批準緩繳醫療保險費的單位，在緩繳期限內不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫療保險費期間，參保人員用現金在定點醫療機構就醫。用人單位按照規定足額補繳保費后，其醫療費用經醫療保險經辦機構審核，按照規定的比例報銷。

　　第十四條 用人單位取得營業執照或者批準成立之日起30日內，必須到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續；用人單位錄用人員應當從錄用之日起30日內為其辦理醫療保險手續。

　　用人單位發生人員辭退、轉移、退休、死亡等變動的，應當從變動之日起15日內到醫療保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。調轉參保人員未按照規定辦結接續手續的，轉入單位自轉出次月起計算繳費，并連續享受醫療保險待遇。

　　第十五條 參保人員被判勞動教養、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費，停止享受醫療保險待遇，封存個人醫療保險賬戶。勞動教養或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續按照規定參保繳費的，開啟原封存的個人醫療保險賬戶，按照規定享受醫療保險待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費年限與接續的繳費年限可累計計算。

　　參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫療保險關系，個人醫療保險賬戶資金有結余的，結余資金發放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續參保的，個人醫療保險賬戶重新建立，繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時，前后連續計算。

　　參保人員被判處有期徒刑緩期執行且未與單位解除勞動關系的，繼續按照規定繳費并享受待遇。

　　第十六條 用人單位在參加基本醫療保險和大額醫療費用補助保險的同時，可以建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，在成本或者費用中列支。補充醫療保險方案需報市勞動保障行政部門備案。

　　第十七條 用人單位繳納的基本醫療保險費屬于機關事業單位的在社會保障費中列支；屬于企業的在職工福利費中列支。

　　第三章 基本醫療保險基金的使用

　　第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金設立統籌基金和個人醫療賬戶。統籌基金和個人醫療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。

　　第十九條 個人賬戶的構成為：

　?。ㄒ唬┰诼毬毠€人繳納的基本醫療保險費；

　?。ǘ┯萌藛挝粸槁毠だU納的基本醫療保險費。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數；退休人員以本人養老金或者退休費為劃賬基數，低于企業平均退休費的，以上年企業平均退休費為劃賬基數；

　?。ㄈ﹤€人賬戶中的利息。

　　第二十條 個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承。

　　用人單位欠繳基本醫療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳后按照規定補計。統籌范圍內職工工作發生變化時，個人賬戶隨同本人轉移。

　　第二十一條 個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構門診的醫療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫療費用中需個人支付的部分。

　　第二十二條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照本規定第十九條規定的比例劃入個人賬戶后，再提取10%的風險金，其余部分作為統籌基金。

　　風險金主要用于突發病情及不可預見醫療因素的費用支出。

　　第二十三條 參保人員按照規定比例報銷的住院費用、規定范圍內疾病門診醫療費用、家庭病床醫療費用、門診急診搶救留院觀察轉住院（住院前留院觀察5日內）及門診急診搶救期間死亡發生的醫療費應當在統籌基金中支付。

　　第二十四條 參加住院醫療保險統籌的人員發生的統籌基金支付范圍內的費用，由醫療保險基金按照規定比例支付。

　　第二十五條 下列醫療費不屬于醫療保險基金支付范圍：

　?。ㄒ唬┗踞t療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務設施范圍和支付標準規定以外的醫療費；

　?。ǘ┪窗凑找幎ň歪t、購藥發生的醫療費；

　?。ㄈ┮蜻`法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發生的醫療費；

　?。ㄋ模┮蚪煌ㄊ鹿?、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的費用；

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T出國及在港、澳、臺期間發生的醫療費用；

　?。┢渌凑找幎ú挥柚Ц兜尼t療費。

　　第二十六條 基本醫療保險統籌基金設立起付標準。起付標準按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉外就醫及出差或者外出學習、探親期間起付標準原則上應當高于本地就醫起付標準。1年內多次住院的，起付標準每次遞減15%，但最多不得超過兩次。起付標準以內的費用由參保人員個人負擔。

　　參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核，在衛生行政部門批準設立的?？漆t院及設有相應?？撇〈驳尼t院住院治療，不設起付標準。其他法定傳染病視統籌基金收支情況進行調整。

　　參保人員因患惡性腫瘤需要實施手術及以放射線或者化學治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統籌基金的起付標準。

　　第二十七條 統籌基金在一個年度內支付參保人員的醫療費用累計最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。

　　起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金支付，個人應當負擔一定比例，具體比例根據以收定支、收支平衡的原則確定。轉外就醫及出差或者外出學習、探親期間發生醫療費用個人負擔比例原則上應當高于本地就醫的個人負擔比例。退休人員個人負擔的醫療費用在規定比例基礎上降低3個百分點。

　　第四章 醫療服務和職工就醫

　　第二十八條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡本市行政區域內依法開業、并符合醫療保險定點申報條件的醫療機構和零售藥店，均可以向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險業務。

　　定點醫療機構和定點藥店必須經市勞動保障行政部門資格審查合格后，由醫療保險經辦機構按照規定確定，并與定點醫療機構、藥店簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。

　　定點醫療機構和定點藥店因名稱、地址、所有制性質、法定代表人等情況發生變化時，應當在依法履行相關手續后15日內，到市勞動保障行政部門備案。必要時，勞動保障行政部門可以重新對其進行資格審查。

　　第二十九條 定點醫療機構和定點藥店應當嚴格執行本市基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險服務設施范圍及支付標準等各項有關規定。

　　第三十條 參保人員憑《沈陽市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》和城鎮職工基本醫療保險IC卡在定點醫療機構范圍內自主選擇就醫、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點醫療機構醫生開具的處方購買基本醫療保險藥品目錄內的處方藥。

　　第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應當在本市醫療保險經辦機構認可的當地醫療機構就醫。按照規定應當由醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由用人單位報送醫療保險經辦機構審核報銷。門診就醫費用可以憑醫療費收據由醫保經辦機構從其個人賬戶中支付。

　　第三十二條 參保人員出差或者外出學習、探親期間，患急病的應當就近就醫，所發生的門診醫療費用由個人支付。門診急診搶救期間死亡發生的醫療費用及住院醫療費用，由用人單位報送醫療保險經辦機構審核，按照規定比例報銷。

　　第三十三條 因病情需要或者定點醫療機構技術力量所限需轉院治療的，由定點醫療機構提出轉院申請，報醫療保險經辦機構審核批準后，在本市內逐級轉院治療。

　　參保人員從低等級轉往高等級醫院治療、高等級轉往下一等級?？漆t院或者同等級綜合醫院與?？漆t院之間轉院的，經醫療保險經辦機構審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。

　　第三十四條 參保人員確實因患本市定點醫療機構尚未開展治療并符合基本醫療保險政策規定的疾病，必須經指定的定點醫療機構有關科系專家會診，報醫療保險經辦機構審批后，方可轉往外地就醫。

　　第三十五條 參保人員患規定范圍內疾病需門診治療的，由本人到醫療保險經辦機構指定的定點醫療機構進行審核認定后，憑醫療保險經辦機構核發的《基本醫療保險特殊病種門診醫療證》門診就醫。

　　規定范圍內疾病門診治療，由醫療保險基金按照規定比例支付。

　　規定范圍內疾病將根據統籌基金收支情況適時調整。

　　第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點醫療機構住院確實有困難且需要住院系統治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點醫療機構主治醫生提出申請，報醫療保險經辦機構批準。建立家庭病床的時間不得超過兩個月，確實因病情需要延長的，應當重新辦理審批手續。治療型家庭病床的醫療費用由醫療保險統籌基金按照比例支付。

　　第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點醫療機構住院的，必須在5個工作日內到醫療保險經辦機構補辦審批手續，待病情穩定后，應當轉入定點醫療機構治療。在非定點醫療機構住院發生的醫療費用先由參保人員墊付，治療終結后由用人單位持醫療費收據到醫療保險經辦機構審核，按照規定比例報銷。

　　第三十八條 參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費和在定點藥店的購藥費用，醫療保險經辦機構應當按照個人賬戶實際發生的醫療費用，按月與醫療機構、藥店結算。

　　第三十九條 參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用、治療型家庭病床費用及規定范圍內疾病門診醫療費等費用中應當由個人承擔的，在醫療終結時，由本人持《沈陽市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》和IC卡與定點醫療機構直接結算；應當由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構應當與定點醫療機構按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔、節余滾存”的辦法進行結算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

　　外地就醫等需要醫療保險經辦機構按照規定比例報銷的醫療費，應當在治療終結后6個月內報醫療保險經辦機構。

　　第五章 基本醫療保險基金管理和監督

　　第四十條 基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則，統一征繳、統一管理和統一支付。完善醫療保險基金風險防范機制，必要時可以向用人單位征收醫療保險風險調劑金。

　　基本醫療保險費不計征稅、費。

　　第四十一條 設立由政府有關部門、用人單位、工會、醫療機構、專家、人大代表、政協委員和職工代表參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取基本醫療保險基金的收支管理情況匯報。

　　第四十二條 醫療保險經辦機構應當建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，并在規定的時間內向市財政和勞動保障行政部門報送基本醫療保險基金財務報表。

　　醫療保險經辦機構的經費由財政全額撥付。

　　第四十三條 市勞動保障、稅務、醫療保險經辦機構等部門應當按照本規定定期稽核用人單位的有關賬目、報表、核實參保人員及繳費工資基數。醫療保險經辦機構可以根據實際需要，定期開展與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作；受勞動保障行政部門委托，對定點醫療機構、定點藥店協議執行情況進行檢查、監督。

　　第四十四條 市勞動保障行政部門應當根據社會經濟發展及基本醫療保險基金收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療賬戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

　　第六章 法律責任

　　第四十五條 對用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷手續，或者未按照規定申報應繳納基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令其限期改正并補繳漏繳的醫療保險費；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上1萬元以下罰款。

　　第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫療保險費的，由稅務部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。

　　第四十七條 用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，發生下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負責追回其經濟損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上1000元以下的罰款：

　?。ㄒ唬⒉粚儆诨踞t療保險范圍內的人員列入基本醫療保險范圍的；

　?。ǘ⒒加屑膊?、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫療保險的；

　?。ㄈ┫蜥t療保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失的。

　　第四十八條 定點醫療機構和定點藥店不執行基本醫療保險有關規定，醫療保險經辦機構有權拒付發生的醫療費用。對造成基本醫療保險基金損失的，除由勞動保障行政部門負責追回經濟損失、取消其定點資格外，同時處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數額最高不得超過3萬元。

　　第四十九條 發生下列行為之一的，暫停參保人員6個月以上12個月以下的基本醫療保險待遇；造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回其經濟損失，并處500元以上1000元以下的罰款：

　?。ㄒ唬⒈救说幕踞t療保險手冊和醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥的；

　?。ǘ┟坝盟说幕踞t療保險手冊和醫療保險IC卡就醫和購藥的；

　?。ㄈ﹤卧?、涂改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費的；

　?。ㄋ模┻`反其他醫療保險相關規定的。

　　第五十條 勞動保障行政部門、稅務機關和醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險費損失的，由有關部門給予行政處分。

　　第七章 附則

　　第五十一條 已參加養老保險并在法定勞動年齡內的靈活就業人員，個體工商戶業主及從業人員，自由職業者及未與用人單位建立明確勞動關系等人員，可以按照本規定參加基本醫療保險，由個人以上年全市職工平均工資為基數，按照用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費，繳費年限可累計計算。

　　失業人員在領取失業救濟金期間，不繳納基本醫療保險費，不計算繳費年限，享受職工失業保險的有關醫療補助待遇。領取救濟金期滿后未就業的，按照靈活就業人員政策參保；再就業的，隨用人單位參保。

　　第五十二條 參保人員因工負傷、生育醫療費按照有關規定處理。

　　第五十三條 單獨統籌的區、縣（市）可以參照本規定制定本地區醫療保險實施辦法。

　　第五十四條 本規定自20**年1月1日起施行?！渡蜿柺谐擎偮毠せ踞t療保險規定》（市政府令〔20**〕5號）同時廢止。