護理制度-35項
三十三.護理文書書寫基本規范與質量監管制度
1. 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
2. 護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。
3. 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
4. 實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本科室的護士審閱、修改并簽名準認。
5. 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側面，簽全名。
6. 護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。
7. 護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。
附： 體溫單：
1. 楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2. 42°C～40°C 之間寫患者轉歸(入院、出院、轉出、手術等)時請用紅簽字筆書寫。
3. 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。
4. 呼吸以下(含呼吸)應根據醫囑和護理常規，全部使用紅簽字筆填寫。
5. 血壓、體重、身高應在楣欄中注明單位，標注方法：將單位寫在兩字右側。
如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。
6. 請假前后體溫不相連。
附：醫囑單：
1. 長期醫囑單和臨時醫囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執行時間及執行護士簽名，尤其是臨時醫囑應有實際執行時間。
2. 各醫囑執行單執行后打勾簽字后，應按醫院規定保存。
3. 護士使用計算機錄入醫囑時，應準確及時錄入下達醫囑的醫師姓名。
附：護理記錄：
1. 危重患者護理記錄：
1.1 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。
1.2 記錄頻次：記錄患者24 小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原則上應根據病情變化隨時記錄。
1.3 日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。
1.4 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。
1.5 每日應有日間小結和24 小時總結。
1.6 有記出入量醫囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內。
2.一般患者護理記錄：
2.1 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應根據病情變化隨時記錄。
附：危重癥護理記錄單:
1. 日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。
2. 詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。
3. 詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內,食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實用量。
4. 輸液及輸血:準確記錄實量,肌肉注射量不必記錄。
5. 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質、記錄于病情欄內。
6. 病情欄內應隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應。
7. 白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結;夜班護士下班前將24 小時出入量用紅筆總結，并記錄在體溫單上。
8. 每項已執行的臨時醫囑應有實際執行(即患者獲得服務)時間。
附：病室交班報告書寫要求:
1、楣欄填寫：
楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期(年、月、日)，總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病重、病危、死亡等人數。
2、病室交班報告書寫順序及寫法：
2.1 出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。
2.2 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。
2.3 出院、轉出及死亡書寫只占一行表格，如內容在日間病情欄內容納不下，可直接延續書寫到夜間病情欄內。
2.4 空一行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因(診斷)及時間。
2.5 空一行，當日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。
2.6 空一行，明日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。
2.7 空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重注明“重”;病危注明“?！?。
2.8 病?；颊呔枰獣鴮?。
3、危重患者主要書寫內容:
3.1 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間(日間2pm、夜間6AM)。
3.2 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。
4、病室報告書寫注意點:
4.1 報告應按照書寫順序及要求書寫。
4.2 報告內容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。
4.3 當內容需轉第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期(年、月、日)及頁數，其他項目不必再填寫;患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。
4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報告中。
4.5 日間交班報告由主管(或主班)護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。
4.6 書寫危重患者報告內容時，第一行前面空兩格。
4.7 報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。
附：醫囑本使用要求：(未開通病房工作站的醫院)
1. 醫囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚，日間醫囑“日”字用藍筆,“夜”字用紅筆。
2. 醫囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆“作廢/DC”，同時有醫生簽名。
3. 醫囑本不得有缺頁、丟失，保持醫囑本的完整。保存期二年.
4. 開醫囑時間要與實際時間相符，護士有責任監督并提醒醫生。
5. 護士執行臨時醫囑，時間不得超過15 分鐘。
6. 核對原則：每日核對一次當日長期醫囑并簽名。每周大核對醫囑一次。必要時重整醫囑。
7. 核對內容包括：
7.1 醫囑錄入后，確認人應持醫囑本與電腦核對是否正確(包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、費用標志等)。
7.2 每日醫囑由連班和前夜護士核對,確認醫囑錄入、打印是否正確(包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、執行情況等)。
7.3 已停醫囑在病歷上是否轉抄。
7.4 核對醫囑時應連同臨時醫囑一起核對。
篇2：南調社區衛生服務中心護理文書書寫制度
南調社區衛生服務中心護理文書書寫制度
1.護理文書包括：體溫單、醫囑單、護理記錄單、出入量記錄、病房交班報告、手術護理記錄單、護理病歷、護理出診記錄等。
2.護理文書除特殊規定外，一律采用鋼筆書寫。表達內容真實，文字工整、字跡清晰、語句通順、標點正確，使用規范醫學術語，及時記錄，并簽全名。
3.眉欄項目、頁數應逐項、逐頁填全，不得空項、漏項。
4.護理文書書寫出現錯字時，應用雙橫線畫在錯字上，進行修改并簽名。
5.度量衡單位一律使用國家統一擬定的名稱和標準，數字一律用阿拉伯數字書寫。
6.護理文書納入病案資料一并保存。
篇3：醫院臨床護理文書書寫制度
醫院臨床護理文書書寫制度
(1) 臨床護理文書書寫的基本原則
依據《廣東省病歷書寫規范》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理文件書寫要求》），護理文書必須遵循以下基本規則和要求：
1）符合衛生部《病歷書寫規范》及《廣東省病歷書寫規范》的要求。
2）符合《護理工作管理規范》（廣東省衛生廳，20**）、《臨床護理技術規范（基礎篇）》（廣東省衛生廳，20**）等。
3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。
4）客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。
5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。
6）體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。
7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。
8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。
9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。
10）明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責。
11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。
12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。
(2) 臨床護理文書書寫的基本要求
1）護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。
4） 護理文書應由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。
5）護理文書應當使用藍黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。
6）為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。
7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。
8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據實補記。