人民醫院抗菌藥物合理應用管理制度

　　為了加強我院抗菌藥物的管理，保證抗菌藥物的合理應用，特制定如下管理制度：

　　1、成立"合理使用抗菌藥物專家咨詢小組"，由主管院長、醫務部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、檢驗科等組成。

　　2、制訂和實行抗菌藥物分級管理和審批制度，執行情況必須在病程記錄上體現。

　　3、嚴格限制無指征的抗菌藥物使用，對于非感染性疾病、病毒性感染和發熱原因不明者，不要輕易應用抗菌藥；同時要嚴格控制或盡量避免抗菌藥物的預防應用和局部應用，預防用藥僅適用于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人，局部應用只有在全身用藥局部感染灶難以達到有效濃度時才予以考慮。

　　4、在保證抗菌藥物有效、安全、合理、經濟使用的基礎上，門診醫生以使用非限制級抗菌藥物為主，盡量避免特殊使用級抗菌藥物的使用。門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7天，嚴格控制聯用，三聯用藥原則上禁用（抗結核藥物除外）。

　　5、臨床醫生在使用抗菌藥物時要遵循"有效、安全、合理、經濟"的原則，確立診斷，在抗菌藥物進入人體以前力求采好標本，進行病原學檢查和藥敏試驗，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必須達到60%以上。根據抗菌藥物的藥理學和藥動學特點，選擇有效藥物和合適的給藥方法。

　　6、培養與藥敏試驗結果還須結合臨床表現評價其意義。應排除污染菌、正確菌群和寄殖菌所致的陽性培養結果。

　　7、經驗性使用抗菌藥物時，必須參照本院的細菌分布狀況及其耐藥性情況，合理選用抗菌藥物。

　　8、選擇抗菌藥物時，應做到：能用窄譜的，就不用廣譜，能用基本藥物就不用新型昂貴藥，能用單一用藥就不聯合用藥，實行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。

　　9、對醫院感染、嚴重感染、難治性感染應根據臨床表現及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強的殺菌劑并建議聯合用藥。

　　10、對（去甲）萬古霉素、第三、四代頭孢菌素、新型β一內酰胺類、兩性毒素B、惡唑烷酮類等及其它價格昂貴、毒性大或較易產生耐藥性的品種應嚴格審批制度，控制使用。

　　11、抗菌藥物的使用、停用、更改均要在病歷上詳細分析、記載。

　　12、抗結核藥物由?？漆t生開具。

　　13、醫院感染管理科定期統計和分析全院抗菌藥物使用率等，以便隨時掌握異?，F象；并會同檢驗科定期公布全院常見病原菌分布及耐藥情況。

　　14、醫院藥劑科應對各類抗菌藥物的使用情況進行動態監控，發現異常情況，立即報告"合理使用抗菌藥物專家咨詢小組"，咨詢小組及時進行調查和整頓。

　　附件：

　　1、合理使用抗菌藥物專家咨詢小組

　　2、抗菌藥物臨床合理應用實施細則

　　3、病房抗菌藥物使用管理

　　4、門診科室抗菌藥物使用管理

　　5、合理使用抗菌藥物專家咨詢小組（見醫院相關文件）

　　6、抗菌藥物臨床合理應用實施細則

　　一、抗菌藥物分級原則：

　　根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體劃分標準如下：

　?。ㄒ唬┓窍拗剖褂眉壙咕幬锸侵附涢L期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　?。ǘ┫拗剖褂眉壙咕幬锸侵附涢L期臨床應用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性的抗菌藥物，不宜作為非限制級藥物使用。

　?。ㄈ┨厥馐褂眉壙咕幬锸侵妇哂幸韵虑樾沃坏目咕幬铮?/P>

　　1．具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

　　2．需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

　　3．療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；

　　4．新上市，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的抗菌藥物；

　　5．價格昂貴的抗菌藥物。

　　3、病房抗菌藥物使用管理

　?。?）第一線藥物（非限制使用）：所有臨床執業醫師可根據臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭采集標本，進行病原學檢查和藥敏試驗。

　?。?）第二線藥物（限制使用）：根據患者病情，認為需要二線藥物治療時，應該有藥敏試驗結果證實；若無，應由醫教科指定醫生或高級職稱醫師或科室主任的查房記錄，并簽名。

　?。?）第三線藥物（特殊使用）：根據患者病情，確實需要三線藥物治療時，使用前必須按規定提出申請，由具高級專業技術職務任職資格的三級醫生（或醫院專家小組）查房或會診同意后才能使用，三級醫生應在病程錄上簽名。三級醫生外出期間，需報醫務科，由醫務科指定相應級別的醫師會診后才能使用，并應有會診記錄。

　?。?）下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養及藥敏證實第一線藥物有效時應盡可能改為第一線藥物。

　　A、感染病情嚴重者如：（a）敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；（b）中樞神經系統感染；（c）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（d）感染性心內膜炎、化膿性包炎等；（e）嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；（f）重度燒傷、嚴重復合傷、多發傷及合并重癥感染者；（g）有混合感染可能的患者。

　　B、免疫功能低下患者發生感染時，包括（a）接受免疫抑制劑治療；（b）接受抗腫瘤化學療法；（c）接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；（d）血WBC＜

1*109/L或中性粒細胞＜0.5*109/L；（e）脾切除后不明原因的發熱者；（f）愛滋??；（g）先天性免疫功能缺陷者；（h）65歲以上的老年患者。

　　4、門診科室抗菌藥物使用管理

　?。?）第一線藥物（非限制使用）：所有臨床執業醫師可根據臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭采集標本，進行病原學檢查和藥敏試驗。

　?。?）第二線藥物（限制使用）：根據患者病情，認為需要二線藥物治療時，應該有藥敏試驗結果證實，如無，應由已在醫務科審批備案的有資質的臨床執業醫生會診后，才能使用，會診醫師應簽名，如果病情確實危重，可以越權開取一天量的藥物（指抗菌藥物），但需在病歷上記載清楚。

　?。?）第三線藥物或三聯以上（含三聯）抗菌藥物原則上不得使用。

　?。?）門診處方抗菌藥：靜脈給藥時原則上不超過三天，對診斷不明者，靜脈給藥時原則上以一日量，對老年慢性呼吸道感染疾病患者拒絕入院者，如確需連續使用抗菌藥物，可適當延長；口服給藥時不超過7天量。

　?。?）門診處方抗菌藥以單用為主，使用二聯抗菌藥物需要有藥敏試驗支持或經科主任或"門診辦"主任簽字，三聯以上（含三聯）抗菌藥物除了抗結核治療外原則上不得使用，如確需要，應由"門診辦"主任審批并簽名。

　?。?）當處方中含有抗菌藥物時，必須有使用該藥物的感染性疾病診斷。

　?。?）如果處方中某種抗菌藥物有規定的使用時間（如在輸液后第二天使用等），則必須仔細交代病人并在處方或病歷中注明。

　?。?）上呼吸道系統感染患者如果需要使用抗菌治療，原則上要有血常規的支持，如果患者不愿意抽血化驗，應在門診病歷上簽字說明。

　?。?）急診病人參照急診科管理。

　?。ㄗⅲ嚎咕幬锱R床應用分級管理措施

　　醫務人員應遵循抗菌藥物臨床應用基本原則，根據感染部位與嚴重程度、病原菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，同時遵循以下有關分級管理的要求，合理使用抗菌藥物。

　?。ㄒ唬┎煌悇e抗菌藥物的使用

　　原則上預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

　　1．非限制使用級抗菌藥物：各級醫師均具有處方權，需按各種藥物適應證合理用藥。

　　2．限制使用級抗菌藥物：住院病人由具有副高以上專業技術職務任職資格醫師開具處方或醫囑，無副高以上專業技術職務任職資格醫師的科室由科室主任開具處方或醫囑。門急診病人由中級以上專業技術職務任職資格醫師開具處方或醫囑。

　　3．特殊使用級抗菌藥物：住院病人由具有正高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方或醫囑。無正高以上專業技術職務任職資格醫師的科室由科室主任開具處方或醫囑。此外，經具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫師或藥師會診同意，或多學科疑難病例討論意見，可使用特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。急診處方須具有高級以上專業技術職務任職資格醫師或科室主任開具，一次處方不得超過3天，必要時應請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫師或藥師會診同意后使用。

　　感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科專業醫師在使用限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物時，其專業技術職務任職資格要求可降低一個等級。

　　臨床應用特殊使用級抗菌藥物必須嚴格掌握適應癥，積極開展相關病原學檢查，提高特殊使用級抗菌藥物目標治療使用率，原則上用于以下各種情況：

　?。?）可能危及生命的重癥感染初始經驗治療；

　?。?）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經驗治療；

　?。?）免疫功能低下或基礎病較嚴重的感染患者治療；

　?。?）病原檢查明確僅對該類藥敏感；

　?。?）國內外權威抗感染治療指南推薦方案。

　?。ǘ┨厥馐褂眉壙咕幬飼\人員確定

　　由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師擔任。會診人員的認定必須按照科學和負責任態度進行，會診人員需要具有良好的專業水平和工作態度；

　　會診人員不宜過多，需要由各醫療機構抗菌藥物管理小組按照科學嚴謹工作方式認定，會診人員資質定期進行評審，不合格者及時停止其會診權限。

　?。ㄈ┨厥馐褂眉壙咕幬飼\方式

　　各醫療機構可根據具體情況采用現場會診或網絡會診等方式進行，無論何種會診方式，均需要建立恰當的會診流程，會診人員做好會診記錄，對同意使用特殊使用級抗菌藥物患者，需要有明確證據或指征。

　?。ㄋ模┰郊壥褂酶哂跈嘞薜目咕幬锏囊幎?/P>

　　因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續。

　　下列情況可越級使用抗菌藥物：

　　1．感染病情嚴重，具有相應級別處方權的醫師無法及時到場處方藥物；

　　2．患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法或沒能進行會診時；

　　3．已有客觀證據表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。）

　　注：1．本目錄收錄153種抗菌藥物品種，主要涵蓋了《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》、《中國國家處方集》、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》和《第一批浙江省基層醫療衛生機構增補藥物目錄（試行）》（20**年版基層部分）的抗菌藥物品種,其他一些具有臨床應用價值的抗菌藥物也適當收錄；

　　2．本目錄所列抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥物)。不包括抗結核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥和抗菌中成藥;也不包括局部用抗菌藥物;

　　3．標注"*"的抗菌藥物品種，原則上僅限于二級甲等以上醫院使用。特殊情況下，其他醫療機構因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應采按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，通過臨時采購程序申購使用；

　　4．未在本分類目錄中抗菌藥物，一般不推薦使用，確有需要使用者，按"特殊使用級抗菌藥物"管理；

　　5．本目錄為20**版，根據衛生部相關管理要求將適時進行調整。

篇2：區醫院抗菌藥物臨床應用獎懲辦法

　　源自建筑資料 　　區醫院抗菌藥物臨床應用獎懲辦法

　　按照《20--年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》、《江蘇省醫院抗菌藥物臨床應用管理體系建設指導意見》、《江蘇省抗菌藥物合理應用專項整治活動檢查評估標準》的要求，依據衛生部《處方管理辦法》第44、45、46條的規定和《醫院處方點評管理規范(試行)》的規定，處方點評工作小組對我院使用抗菌藥物的處方進行專項點評，抗菌藥物管理工作小組對處方點評的結果進行公示，對于合理使用抗菌藥物的醫師進行表揚和獎勵，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行批評和處罰。

　　一、獎勵辦法

　　每月對合理使用抗菌藥物的醫師進行獎勵，每人獎勵200元，并通報表揚。

　　二、處罰辦法

　　每月對不合理使用抗菌藥物的醫師進行處罰。

　　1.對出現不規范處方的醫師，每月每人罰200元;

　　2.對出現用藥不適宜處方的醫師，每月每人罰500元;

　　3.對出現超常處方的醫師，每月每人罰1000元;對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權，半年不得開具抗菌藥物，并取消個人當年評優評先資格;限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權，并延遲一年晉升職稱。

　　4.對同時出現上述兩種或兩種以上情形的醫師，合并處罰。

篇3：市人民醫院抗菌藥物臨床應用獎懲規定

　　市人民醫院抗菌藥物臨床應用獎懲規定

　　為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，結合我院實際，制定了《zz市第三人民醫院抗菌藥物臨床應用獎懲規定》，自通知下發之日起開始施行，希望各科室嚴格按照抗菌藥物臨床應用管理規定，合理應用。

　　一、考核小組

　　由醫務科、藥劑科、醫院感染管理科、檢驗科每月對全院抗菌藥物臨床合理應用情況進行檢查。

　　二、考核辦法

　　1、每月對臨床科室應用抗菌藥物指標完成情況進行檢查。

　　2、每月對門診醫師抗菌藥物醫囑、處方進行檢查。

　　三、獎懲措施

　　1、無指征治療或預防應用抗菌藥物者，發現1例扣當事人績效100元。

　　2、無指征聯合應用抗菌藥物者，每例扣當事人績效100元。

　　3、無理由隨意更換抗菌藥物使用者，每例扣當事人績效50元。

　　4、圍術期預防用藥無故超過規定時限者，每例扣當事人績效50元，且對超過天數進行累加，每超過1天加罰50元。

　　5、超越權限使用抗菌藥物者，每例扣當事人績效100元。

　　6、由于不合理應用抗菌藥物給病人造成的傷害以及由此引發的醫療糾紛、經濟賠償，全部由當事醫生負責。

　　7、對不合理使用抗菌藥物的科室，追究科室主任責任，并根據具體情況扣科主任績效200-1000元。

　　8、經核查，對存在不合理使用抗菌藥物或違規使用抗菌藥物累計達三次的醫師提出警告、誡勉談話，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權三個月;恢復處方權后，仍連續出現2次以上違規行為的，取消其抗菌藥物處方權一年。對相關科室主任進行約談，約談2次仍不改正者撤銷其科主任職務。

　　9、根據各臨床科室抗菌藥物的使用率及病原學檢測送檢率標準，抗菌藥物使用率每升高1個百分點，予以責任科室以100元為基數累計成倍處罰;病原學檢測送檢率每下降1個百分點，予以責任科室以50元為基數累計成倍處罰。

　　10、為了鼓勵各級醫護人員合理規范地使用和管理抗菌藥物，醫院將當月處罰金所得全部作為對抗菌藥物使用和管理工作取得良好成績的科室獎勵金。

　　11、抗菌藥物臨床應用存在嚴重問題，經談話仍不改正的科室或個人，或年終經醫院抗菌藥物臨床合理使用專家小組考評不合格的科室或個人，不能參與科室或個人的評先評優;在上級衛生行政部門組織專項檢查中被點名批評的醫師，不能參與評先，若限期不整改的醫師，取消當年職稱晉升資格。